Σχετικά με τις ελλείψεις συντονισμού και συγκεκριμένου σχεδίου στο πόρισμα τονίζονται τα εξής: «Προέκυψε ότι ο μηχανισμός πολιτικής προστασίας αποδείχθηκε τελικά και του εκ του αποτελέσματος από το χρονικό διάστημα που μεσολάβησε από την λήξη της προηγούμενης αντιπυρικής περιόδου και μέχρι την έναρξη της επόμενης, δεν κατόρθωσε όπως επιβαλλόταν εκ του νόμου και της αποστολής του αλλά και των σχετικών εγκυκλίων της ΓΓΠΠ, να είναι στην πράξη και όχι επί χάρτου κατάλληλα και έγκαιρα προετοιμασμένος και επαρκώς επιχειρησιακά οργανωμένος και να βρίσκεται σε κατάσταση αυξημένης ετοιμότητας, όταν οι συνθήκες το απαίτησαν όπως στην προκειμένη περίπτωση που ο δείκτης πυρκαγιάς είναι υψηλός κατηγορία 4, προκειμένου να αντιμετωπίσει και γενικά να διαχειριστεί ταυτόχρονα και μάλιστα στην ίδια ή έστω σε άλλη περιφέρεια δύο μεγάλες καταστροφές λόγω δασικών πυρκαγιών και με την έκταση και την ένταση σαν αυτές που εκδηλώθηκαν, στην Κινέττα και το Νταού Πεντέλης.

Επίσης προέκυψε ότι από ενέργειες, παραλείψεις ολιγωρίες, πλημμέλειες, αρρυθμίες και δυσλειτουργίες των αρμοδίων θεσμικά και νομικά οργάνων και υπηρεσιών και φορέων του ισχύοντος μηχανισμού Πολιτικής Προστασίας της χώρας, αιτιακά προκλήθηκε ο θάνατος τουλάχιστον 100 ανθρώπων και 31 τραυματισμών λόγω της συγκεκριμένης δασικής πυρκαγιάς.

Πιο συγκεκριμένα, ο Μηχανισμός Πολιτικής Προστασίας της χώρας δεν λειτούργησε κατά τα προβλεπόμενα από τον σχετικό νόμο και σύμφωνα με τις εγκυκλίους, σε όλες τις φάσεις της αντιμετώπισης της ως άνω πυρκαγιάς και γενικά της διαχείρισης του εν λόγω καταστροφικού φαινομένου και κρίσης, καθώς δεν ανταποκρίθηκε αποτελεσματικά και με επάρκεια, στην εκ του νόμου αποστολή του και στις προβλεπόμενες από αυτόν αρμοδιότητες του.

Ειδικότερα, τα ως άνω σοβαρά λάθη, ενέργειες αρρυθμίες και δυσλειτουργίες, εντοπίζονται κυρίως :

Στη Γενική Γραμματεία Πολιτικής Προστασίας

Στο Πυροσβεστικό Σώμα

Την ΕΛΑΣ

Την Περιφέρεια και τους Δήμους

Τα φαινόμενα δυσλειτουργίας εντοπίζονται κυρίως σε δράσεις συντονισμού, επικοινωνίας και συνεργασίας των εμπλεκομένων δυνάμεων πολικής προστασίας, καθώς και σε λάθη ενέργειες και παραλείψεις κατά τις δράσεις ετοιμότητας, κινητοποίησης και αντιμετώπισης και γενικά της διαχείρισης της κατάστασης.

Το Πυροσβεστικό Σώμα λαμβάνοντας κλήσεις στο 199 – ΣΕΚΥΠΣ από πολίτες, οι οποίοι ανέφεραν σοβαρά και κρίσιμα περιστατικά σχετικά με ανθρώπους, που κινδύνευαν για τη ζωή τους από την εξελισσόμενη πυρκαγιά στους οικισμούς του Νέου Βουτζά, Μάτι και Κόκκινο Λιμανάκι, στις περισσότερες περιπτώσεις αντί να προωθηθούν πυροσβεστικές δυνάμεις στις συγκεκριμένες διευθύνσεις των κινδυνευόντων ατόμων για τη διάσωση τους, δεν προέβη στην προσπάθεια διάσωσης ατόμων από πυρκαγιά, αλλά διαβίβασε τα περιστατικά αυτά στις αναρμόδιες αστυνομικές δυνάμεις, οι οποίες αφενός δεν είχαν σχετική αρμοδιότητα αφετέρου δε διέθεταν γνώσεις και μέσα να προβούν σε διάσωση ατόμων από πυρκαγιά».

Για την έναρξη της φονικής πυρκαγιάς και τις ευθύνες του 65χρονου τονίζονται τα εξής: «Δεν έσβησε την φωτιά αποτελεσματικά. Δηλαδή με επάρκεια ποσότητας νερού, καθώς και κάλυψη με ικανή ποσότητα χώματος, με αποτέλεσμα τα υπολείμματα της καύσης, λόγω των επικρατουσών καιρικών συνθηκών, (αυξημένη θερμοκρασία, μειωμένη υγρασία περιβάλλοντος, ενίσχυση των ανέμων), να αναφλεγούν και να πυροδοτήσουν την παρακείμενη καύσιμη ύλη χαμηλού κυρίως ύψους, (κυρίως ξερά χόρτα και μικρό διάσπαρτο αριθμό πεύκων), και με τον τρόπο αυτό αναπτύχθηκε και εξαπλώθηκε η πυρκαγιά στην ευρύτερη περιοχή».

Για τις καθυστερήσεις που σημειώθηκαν στο πόρισμα μεταξύ άλλων αναφέρονται και τα εξής:  

«Ελάχιστα οχήματα επιχείρησαν εισερχόμενα στην καιόμενη περιοχής στο Μάτι- Κόκκινο Λιμανάκι. Από το συνδυασμό και την ανάλυση των ανωτέρω στοιχείων προκύπτει, ότι υπήρξε καθυστέρηση στην αρχική προσβολή των πυροσβεστικών δυνάμεων λόγω απόστασης, περί των 15’ περίπου από την ενημέρωση της πυροσβεστικής και 30’ περίπου από την εκδήλωση της πυρκαγιάς, παρά την άμεση αρχική εκκίνηση των δυνάμεων, λόγω απουσίας των πλησιέστερων περιπολικών, όπως προαναφέρθηκε, τα οποία φέρεται, ότι αντικαταστάθηκαν από οχήματα εθελοντικών ομάδων, με τις σχετικές παρατηρήσεις, που έγιναν για την ικανότητα και τον αριθμό αυτών.
Περαιτέρω προέκυψε, ότι από τα πρώτα συνολικά επτά οχήματα, που κατέφθασε στο σημείο έναρξης από ώρα 16.55 έως 17.06 μόνο τα τρία εξ’αυτών είχαν κατασβεστική ικανότητα.

Επομένως αποδείχτηκε αφενός η ως άνω χρονική καθυστέρηση για την επέμβαση των πυροσβεστικών δυνάμεων, αφετέρου η επέμβαση στο αρχικό στάδιο της πυρκαγιάς με μικρό αριθμό πυροσβεστικών δυνάμεων. Ένα επιπλέον γεγονός, που διαπιστώθηκε, είναι ότι ελάχιστα σε σχέση με την δυναμική της πυρκαγιάς δυνάμεις, (λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή θερμοκρασία, τους θυελλώδεις δυτικούς ανέμους, την έλλειψη υγρασίας και την μορφολογία του εδάφους), που προσήλθαν αρχικά στην περιοχή εκδήλωσης της πυρκαγιάς, επικεντρώθηκαν επιχειρησιακά στην κατάσβεση της κυρίως στην περιοχή της Καλλιτεχνούπολις, η οποία φυσικά λόγω γειτνίασης απειλήθηκε πρώτα, με αποτέλεσμα η πυρκαγιά στην περιοχή εκτός της Καλλιτεχνούπολις να μην ελεγχθεί επαρκώς και να επεκταθεί ανεξέλεγκτα».

Δόθηκε εντολή να συνδράμουν της επιχείρησης πυρόσβεσης-αεροπυρόσβεσης σε τέσσερα αεροσκάφη, πλην όμως η εντολή αυτή πέραν του ότι δόθηκε αργά, δεν κατέστη δυνατόν να επιχειρήσουν και δεν προσέφεραν στις επιχειρήσεις αεροπυρόσβεσης για διάφορους λόγους, όπως πολύ ισχυροί άνεμοι, τεχνικά προβλήματα.

Πιο συγκεκριμένα από τα τέσσερα αεροσκάφη που απογειώθηκαν κατά διαφορετικά χρονικά διαστήματα, τα δύο ματαίωσαν την αποστολή τους και επέστρεψαν στα αεροδρόμια, λόγω βλάβης χωρίς να επιχειρήσουν, ενώ μόνο τα υπόλοιπα δύο μετέβησαν στο Νταού Πεντέλης και την ευρύτερη περιοχή για να επιχειρήσουν, όπου έφτασαν περί ώρα 18 .10 έως 18.15 περίπου, όταν δηλαδή ήταν πλέον πολύ αργά-ήδη πλησίαζε το μέτωπο τη λεωφόρο Μαραθώνος-για να αναχαιτίσουν την πυρκαγιά και να καθηλώσουν το μέτωπο της στην δασική έκταση μεταξύ της Ιεράς μονής Παντοκράτορος και Λειριού ιδρύματος.

Βέβαια και τα ανωτέρω δύο αεροσκάφη δεν αποδεικνύεται, αν τελικά κατόρθωσαν να επιχειρήσουν, αφού δεν ήταν δυνατόν να πάρουν νερό από τη θάλασσα, λόγω κυματισμού από τους πολύ ισχυρούς ανέμους. Συμπερασματικά, μέχρι το κρίσιμο διάστημα 18.20 που το μέτωπο της πυρκαγιάς πέρασε σε κάποιο σημείο την λεωφόρο Μαραθώνος με κατεύθυνση προς το Μάτι -Κόκκινο Λιμανάκι, επιχειρούσε μόνο ένα πτητικό μέσο αεροπυρόσβεσης, ενώ έως την ώρα 19.00μμ που η πυρκαγιά έφτασε στην ακτογραμμή επιχειρούσαν δύο πτητικά μέσα».

Για την έλλειψη συντονισμού που διαπιστώθηκε:«Επιβεβαιώνεται η απόλυτη έλλειψη οργάνωσης και συντονισμού των πυροσβεστικών δυνάμεων, οι οποίες φαίνεται να λειτουργούσαν εντελώς συμπτωματικά και χωρίς κάποιο έστω στοιχειώδη σχεδιασμό για την αντιμετώπιση της συγκεκριμένης πυρκαγιάς. Μάλιστα είναι τέτοιος βαρύτητας και βαθμού η έλλειψη οργάνωσης, που ακόμη κι αν δεν υπήρχε η συγκεκριμένη πυρκαγιά με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, που αναλύθηκαν προηγούμενα και την κατέστησαν στην εξέλιξη της καταστροφική, είναι βέβαιο, ότι ίδια κατάσταση θα επικρατούσε και σε πιο απλά συμβάντα.

Από τις απομαγνητοφωνήσεις των ενσύρματων επικοινωνιών του 199- ΣΕΚΥΠΣ, προκύπτει ότι το ΕΣΚΕ και γενικότερα τα επιχειρησιακά στελέχη του πυροσβεστικού σώματος δεν είχαν πραγματική εικόνα για τις συνθήκες της πυρκαγιάς, ήτοι ακριβή τόπο εκδήλωσης, μέτωπα, εξέλιξη, εξάπλωση της, δυνάμεις που επιχειρούσαν, συνεργασίες με άλλους εμπλεκόμενους φορείς, με συνέπεια να καθίσταται αδύνατη η επίτευξη συντονισμού των δυνάμεων με σκοπό την αποτροπή των τραγικών συνεπειών αυτής, ήτοι την κατάσβεση της και την διάσωση των κινδυνευόντων ανθρώπων, που αποτελεί το σκοπό δράσης του πυροσβεστικού σώματος και της γενικής Γραμματείας πολιτικής προστασίας.

Διαπιστώθηκε πλήρης έλλειψη συνεννόησης, συνεργασίας, κοινής αντίληψης και ενημέρωσης μεταξύ των αξιωματικών του ΣΕΚΥΠΣ με την πυρκαγιά και για την εικόνα αυτής. Συγκεκριμένα όσες πληροφορίες, γεγονότα και ενέργειες σε διάφορα χρονικά σημεία, γνωστοποιούνταν με διάφορους τρόπους στα υπηρεσιακά όργανα του ίδιου κέντρου, δεν γνωστοποιούνταν στους λοιπούς, δηλαδή δεν υπήρχε ενιαία εικόνα και πληροφόρηση μεταξύ των τριών τηλεφωνητών, των εκφωνητών, του αξιωματικού επιχειρήσεων και των δύο αξιωματικών υπηρεσίας, καθώς και της διοίκησης του ΕΣΚΕ/199-ΣΕΚΥΠΣ».

Σε άμεση συνάρτηση με την προηγούμενη διαπίστωση είναι ότι λειτουργία του ΕΣΚΕ με τον τρόπο αυτό, είχε επιπτώσεις και στην επικοινωνία, συνεργασία και συνεννόηση μεταξύ των συντονιστικών επιχειρησιακών κέντρων του Πυροσβεστικού Σώματος και της Ελληνικής Αστυνομίας. Προέκυψε λοιπόν, ότι δεν υπήρξε συνεργασία και συνεννόηση μεταξύ των επιχειρησιακών κέντρων του Πυροσβεστικού Σώματος και της Ελληνικής Αστυνομίας».

Για τις ευθύνες της αστυνομίας: «Ο μη αποκλεισμός της εισόδου των οχημάτων στο Μάτι από κάθετες οδούς, που διασταυρώνονταν με την λεωφόρο Μαραθώνος καθ’ όλη τη διάρκεια από την εκδήλωση της πυρκαγιάς στην Νταού Πεντέλης, την εξάπλωση της στον οικισμό του Νέου Βουτζά και στη συνέχεια στο Μάτι αποτέλεσε κομβική παράλειψη των αρμοδίων αξιωματικών της Ελληνικής Αστυνομίας.

Επίσης δεν υπήρχε επαρκής αριθμός αστυνομικών οργάνων κατά το κρίσιμο χρονικό διάστημα, δηλαδή πριν περάσει το μέτωπο της πυρκαγιάς σε κάποιο σημείο την λεωφόρο Μαραθώνος, ώρα 18.20 μμ, και κατευθυνθεί προς το Μάτι, προκειμένου να βοηθήσει στην εκτροπή των μεταφορικών μέσων (αποσυμφόρηση της κυκλοφορίας), και την οδήγηση τους προς ασφαλή από την πυρκαγιά περιοχή. Όπως προέκυψε η αποστολή περισσότερων δυνάμεων προκειμένου να παράσχουν συνδρομή ήταν αρμοδιότητα του γενικού αστυνομικού διευθυντή Της Ελληνικής Αστυνομίας.

Η έλλειψη σε αριθμό ανδρών και μέσων κατά την εξέλιξη της πυρκαγιάς έτσι ώστε να λάβουν τα κατάλληλα μέτρα κυκλοφοριακής διαχείρισης στην περιοχή, ακόμη και αν γίνει δεκτό ότι επιχειρησιακά ήταν δόκιμη η ως άνω διευθέτηση με το συγκεκριμένο τρόπο και χρόνο, οφείλεται στην μη θέση σε πραγματική ετοιμότητα των αστυνομικών δυνάμεων, καθώς οι υπεύθυνοι αξιωματικοί της ελληνικής αστυνομίας αρκέστηκαν στην γραμματική διατύπωση των εντολών, οι οποίες δεν προέκυψε ότι εκτελέστηκαν-υλοποιήθηκαν σε πραγματικό επίπεδο.

Περαιτέρω επειδή οι εκτροπές έγιναν και σε σημεία του εσωτερικού οδικού δικτύου στο Μάτι δημιουργήθηκε ξαφνικά μπλοκάρισμα στα οχήματα, που κινούνταν ήδη εκεί, καθώς ξαφνικά η διακοπή της κίνησης δημιούργησε συμφόρηση εσωτερικά στην περιοχή και έτσι δεν μπορούσαν να απεγκλωβιστούν τα οχήματα και να διαφύγουν από την περιοχή.

Αποτέλεσμα όλων των ανωτέρω ήταν τελικά να εισέλθει μεγάλος αριθμός οχήματος στο Μάτι πλέον αυτών που ήδη υπήρχαν εκεί και κινούνταν ή ήταν σταθμευμένα και κινήθηκαν στη συνέχεια, όταν οι κάτοικοι άρχισαν να κινούνται πανικόβλητοι για να απομακρυνθούν από την περιοχή. Έτσι η κίνηση των οχημάτων γινόταν άτακτα με συνέπεια να δημιουργηθεί συμφόρηση στους στενούς δρόμους και τελικά να εγκλωβιστούν».

Όσον αφορά την περιφέρεια Αττικής αναφέρουν πως οι εισαγγελείς αναφέρουν πως δεν τήρησε την υποχρέωσή της για συντήρηση και καθαρισμό των περιοχών και τα κείμενα για θέματα αυτοπροστασίας και πρόληψης δασικών πυρκαγιών στην ιστοσελίδα της Περιφέρειας δεν είναι προσβάσιμα σε ηλικιωμένους, πρόσωπα με προβλήματα υγείας ή πρόσωπα χωρίς μόρφωση.

Για την απόφαση εκκένωσης που δεν πάρθηκε: «η λήψη της απόφασης για την οργανωμένη απομάκρυνση των πολιτών αποτελεί ευθύνη των κατά τόπους δημάρχων οι οποίοι έχουν τον συντονισμό του έργου πολιτικής προστασίας . Όταν η εξελισσόμενη ή επικείμενη καταστροφή μπορεί να επηρεάσει πάνω από ένα δήμο η απόφαση λαμβάνεται από το αρμόδιο Περιφερειάρχη ο οποίος μπορεί να εξουσιοδοτήσει σχετικώς τον οικείο αντιπεριφερειάρχη.

Η λήψη της απόφασης βασίζεται στις εισηγήσεις των φορέων που κατά περίπτωση έχουν την ευθύνη περιορισμού των επιπτώσεων από την εξέλιξη της καταστροφής… δηλαδή το μέτρο αυτό εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που στις περιοχές που αναμένεται να πληγούν ο κίνδυνος παραμονής των πολιτών σε οικισμούς είναι μεγαλύτερος σε σχέση με τον κίνδυνο μετακίνησης. Ο μόνος αρμόδιος για την εισήγηση του μέτρου της οργανωμένης προληπτικής απομάκρυνσης των πολιτών είναι ο εκάστοτε επικεφαλής αξιωματικός του Πυροσβεστικού Σώματος».