Φαίνεται, μάλιστα, πως οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση στεφανιαίας νόσου (άρρεν φύλο, υπέρταση, κάπνισμα, χαμηλή HDL , παχυσαρκία, οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών) δεν είναι αρκετοί για να εξηγήσουν την αυξημένη συχνότητα στεφανιαίας νόσου στο διαβήτη. Η απάντηση ίσως βρίσκεται, τελικά, στα λιπίδια…

Η σχέση διαβήτη, λιπιδίων και στεφανιαίας νόσου

Τα λιπίδια στα οποία θ’ αναφερθούμε είναι:

• τα τριγλυκερίδια, που είναι η μορφή με την οποία τα λιπίδια αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό,
• η «κακή» χοληστερόλη που είναι η LDL-χοληστερόλη, γιατί, όταν είναι αυξημένη, εναποτίθεται στο τοίχωμα των αγγείων προκαλώντας αθηροσκλήρωση και
• η «καλή» χοληστερόλη, που είναι η HDL-χοληστερόλη, γιατί απομακρύνει την «κακή» χοληστερόλη απ’ τις αρτηρίες.

Επειδή στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 κυρίως παρατηρήθηκαν δομικές διαφορές στα μόρια των λιπιδίων, σήμερα προτιμάται ο όρος δυσλιπιδαιμία- αντί του όρου υπερλιπιδαιμία- για την περιγραφή των διαταραχών των λιπιδίων στο σακχαρώδη διαβήτη.

Οι διαταραχές των λιπιδίων στο Διαβήτη

• Η συχνότερη μορφή δυσλιπιδαιμίας στο διαβήτη τύπου 2 (μη ινσουλινοεξαρτώμενος) είναι η αύξηση των τριγλυκεριδίων τόσο σε κατάσταση νηστείας όσο και μεταγευματικά, και η μείωση της HDL (της «καλής» χοληστερίνης) στο πλάσμα.
• Στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 (ινσουλινοεξαρτώμενος) με καλή ρύθμιση του σακχάρου, οι συγκεντρώσεις των λιπιδίων του πλάσματος είναι φυσιολογικές και σε ορισμένες περιπτώσεις καλύτερες σε σύγκριση με μη διαβητικά άτομα. Ωστόσο, άτομα με κακή ρύθμιση του διαβήτη παρουσιάζουν υψηλές συγκεντρώσεις τριγλυκεριδίων και ολικής χοληστερόλης.

Τί μπορεί να αποσυντονίσει τις φυσιολογικές συγκεντρώσεις λιπιδίων

• Οι συγκεντρώσεις των λιπιδίων στο πλάσμα επηρεάζονται απ’ τη συνύπαρξη άλλων νοσημάτων όπως είναι η διαβητική νεφροπάθεια και ο υποθυρεοειδισμός.
• Η κατανάλωση οινοπνεύματος και η χρήση οιστρογόνων ή ορισμένων αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορεί να προκαλέσουν σημαντική αύξηση στα τριγλυκερίδια του πλάσματος.
• Πολλές μεγάλες μελέτες στο γενικό πληθυσμό που συμπεριέλαβαν άτομα με διαβήτη τύπου 2 έδειξαν ότι το κάπνισμα, η υπέρταση, οι αυξημένες συγκεντρώσεις LDL- χοληστερόλης («κακής») και των τριγλυκεριδίων του πλάσματος, καθώς και η χαμηλή HDL-χοληστερόλη («καλή») σχετίζονται με συχνότερη εμφάνιση στεφανιαίας νόσου.

Αντιμετώπιση

Η δυσλιπιδαιμία στο διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 θα πρέπει ν’ αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά. Πρωταρχικά, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει την καλή ρύθμιση του διαβήτη, τη μείωση του σωματικού βάρους, τη δίαιτα και την άσκηση. Όταν τα μέτρα αυτά αποτύχουν η δυσλιπιδαιμία θα πρέπει ν’ αντιμετωπίζεται με φαρμακευτική αγωγή.

   Ρύθμιση διαβήτη. Η καλή ρύθμιση του διαβήτη συνοδεύεται από σημαντική μείωση της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων και μείωση της LDL-χοληστερόλης κατά 10-15%. Επιπλέον, με την καλή ρύθμιση του διαβήτη αποκαθίσταται στο φυσιολογικό η σύσταση των μορίων της HDL- και της LDL-χοληστερόλης.

   Σωματικό βάρος και άσκηση. Η απώλεια βάρους και η άσκηση συνοδεύονται από σημαντική μείωση των τριγλυκεριδίων, αύξηση της HDL-χοληστερόλης και μικρή μείωση της LDL-χοληστερόλης.

   Διαιτητικές παρεμβάσεις. Η ημερήσια πρόσληψη χοληστερόλης θα πρέπει να περιοριστεί στα 300 mg/ ημέρα. Έτσι θα πρέπει να περιοριστεί η κατανάλωση τροφών που είναι πλούσιες σε χοληστερόλη (κρέας, αβγά, βούτυρο, γάλα πλήρες σε λιπαρά, πέτσα πουλερικών, μπέικον). Αντίθετα, η κατανάλωση μονοακόρεστων λιπαρών οξέων (σπορέλαια και ελαιόλαδο) έχει ευνοϊκή επίδραση στα λιπίδια του πλάσματος. Ιδιαίτερα τονίζεται ότι η χρήση ελαιόλαδου προκαλεί μικρότερου βαθμού μεταγευματική αύξηση των λιπιδίων του πλάσματος. H δίαιτα μόνο μπορεί να μειώσει τη συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης κατά 15-25 mg/dL. Η Αμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας συστήνει ότι αν η μείωση της LDL-χοληστερόλης μετά πάροδο 3-6 μηνών με τη δίαιτα δεν είναι ικανοποιητική (ξεπερνάει κατά 25 mg/dL τον επιθυμητό στόχο), τα άτομα θα πρέπει να αρχίζουν φαρμακευτική αγωγή.

   Φαρμακευτική αντιμετώπιση. Αν τα προηγούμενα μέτρα δεν έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα συνιστάται η φαρμακευτική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας. Πολλές μεγάλες μελέτες έδειξαν ότι αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας με χολεστυραμίνη, στατίνες ή φιμπράτες και η μείωση της LDL-χοληστερόλης κατά 12-35% συνοδεύτηκε από μείωση της συχνότητας της στεφανιαίας νόσου κατά 20-42%.

Όσον αφορά στη φαρμακευτική αγωγή,

• όταν η συγκέντρωση της LDL-χοληστερόλης είναι αυξημένη, η χορήγηση μιας στατίνης είναι η πρώτη επιλογή,
• ενώ για την αύξηση των τριγλυκεριδίων ενδείκνυνται οι φιμπράτες.
• Όταν είναι αυξημένη η χοληστερίνη και τα τριγλυκερίδια, φάρμακα πρώτης επιλογής είναι οι στατίνες, ενώ
• όταν η μείωση δεν είναι σημαντική συνιστάται ο συνδυασμός στατίνης με φιμπράτη.

Ο θεραπευτικός στόχος, όσον αφορά στην LDL-χοληστερόλη, στα διαβητικά άτομα τα οποία έχουν ήδη εγκατεστημένη αθηροσκλήρωση ή περισσότερους από έναν παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, θα πρέπει να είναι τιμές </=100 mg/dl με την εφαρμογή δίαιτας και <130 m/dL με τη φαρμακευτική αγωγή. Τονίζεται ότι η φαρμακευτική αγωγή δεν αντικαθιστά την προσπάθεια για καλή ρύθμιση του διαβήτη, τη δίαιτα και την άσκηση.