Η έκθεση 180 σελίδων παρουσιάστηκε από τον πρόεδρο του ΕΔΟΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον κ. Κώστα Καπετανίδη, προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou, Fabrizio Carpinelli.

Στο πόρισμα τονίζονται οι χρόνιες παθογένειες που είχαν ως αποτέλεσμα την απαξίωση του σιδηροδρόμου αλλά και τα ανθρώπινα λάθη που συνέβησαν  τόσο την στιγμή όσο και τις κρίσιμες ώρες μετά την τραγωδία.

Τι αναφέρει το πόρισμα για την πυρόσφαιρα

Τονίστηκε χαρακτηριστικά ότι ήταν η εγκληματική η καταστροφή όλων των στοιχείων τρεις ημέρες  μετά την φονική σύγκρουση. Αναφορικά, με την έκρηξη τονίστηκε ότι υπάρχει πιθανότητα παρουσίας ενός αγνώστου καυσίμου αλλά όπως τονίστηκε αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω. Σύμφωνα με το πόρισμα το άγνωστο καύσιμο είναι περίπου 2,5 τόνοι. Όλο το πόρισμα που αφορά το εύφλεκτο υλικό θα σταλεί σε ειδικά εργαστήρια του εξωτερικού ή του εσωτερικού για περαιτέρω διερεύνηση.

Η εκτίμηση που εκφράστηκε είναι ότι 5 έως 7 εκ των θυμάτων έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά.  Σημειώθηκε επίσης ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος και αυτό οδήγησε σε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας. 

Μερικοί από τους επιβάτες φέρουν σοβαρά εγκαύματα σε ακανόνιστο σχήμα και μοτίβο που είναι πιο πιθανό να προκλήθηκαν από επαφή με καιόμενο υγρό παρά με θερμική ακτινοβολία από απόσταση. Δεν είναι δυνατό να προσδιοριστεί με ακρίβεια η αιτία και ο μηχανισμός αυτών των εγκαυμάτων, αφού δεν ελήφθησαν δείγματα ιστών για εργαστηριακό έλεγχο και καμία ειδική εξέταση των εγκαυμάτων δεν έγινε.

Το γεγονός ότι από τα 31 άτομα (επιβάτες και προσωπικό) που επέβαιναν στο βαγόνι του εστιατορίου την ώρα της σύγκρουσης υπάρχουν 6 επιζώντες (και συγκεκριμένα, 1 από τους 6 δεν υπέστη κανένα έγκαυμα) είναι ένδειξη ότι από μόνη της η πυρόσφαιρα δεν ήταν αρκετή για να προκαλέσει τον θάνατο. Το πιθανότερο είναι ότι οι θάνατοι σε αυτό το στάδιο προκλήθηκαν από τη δευτερογενή παράγοντα που επέδρασε στη φωτιά που συνέχισε να καίει.

Από τους τραυματίες επιβάτες που γλίτωσαν από το ατύχημα και νοσηλεύτηκαν με σοβαρά εγκαύματα, δεν προέκυψαν αναφορές παρατεταμένης έκθεσης στη φωτιά (δηλαδή δεν υπήρξαν παγιδευμένοι κοντά σε φλόγες για σημαντικό χρονικό διάστημα). Οι περισσότεροι επιβάτες με σοβαρά εγκαύματα δηλώνουν ότι «δεν κατάλαβαν τι ακριβώς τους έκαψε» και οι περισσότεροι από αυτούς συμφωνούν ότι αισθάνθηκαν μεγάλη θερμότητα μόνο για λίγα δευτερόλεπτα τη στιγμή της σύγκρουσης ή της επαφής με καυτές επιφάνειες.

Από το συνολικό μήκος της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62, τα μόνα μέρη που καταστράφηκαν πλήρως από τη φωτιά ήταν το πίσω μέρος του βαγονιού του εστιατορίου (γράμμα K στο σχέδιο, Εικόνα 55, σελίδα 91) και του επιβατικού βαγονιού Β2.

Το υλικό από τρεις κάμερες που κατέγραψαν το ατύχημα φαίνεται να είναι το μόνο διαθέσιμο στοιχείο στο οποίο μπορεί να βασιστεί η κατανόηση της πυρκαγιάς που ακολούθησε σχεδόν αμέσως μετά τη σύγκρουση των τρένων IC-62 και 63503. Η προσεκτική εξέταση αυτού του υλικού δείχνει ότι αυτό που αρχικά θεωρήθηκε ως ένα μοναδικό συμβάν μπορεί στην πραγματικότητα να χωριστεί σε τρία διακριτά στάδια που πρέπει να εξεταστούν ξεχωριστά: ανάφλεξη και δημιουργία πύρινης σφαίρας, τροφοδότηση της πύρινης σφαίρας και διαδοχικές πυρκαγιές διαρροής.

Ένα πρώτο στάδιο που μπορεί να παρατηρηθεί, η ανάφλεξη και δημιουργία πύρινης σφαίρας, ξεκινά περίπου 0,6 δευτερόλεπτα μετά την αρχική επαφή μεταξύ των μηχανών των δύο τρένων, όταν καταγράφεται στο βίντεο ένα πρώτο ηλεκτρικό τόξο. Δημιουργείται ένα βραχυκύκλωμα με μια έντονη λάμψη λόγω του ηλεκτρικού τόξου· και άλλες 2 λάμψεις εμφανίζονται γρήγορα μετά, η καθεμία με διαφορά περίπου 0,1 δευτερολέπτου. Αυτές οι 3 έντονες λάμψεις σταματούν μετά από συνολική διάρκεια περίπου 0,3 δευτερολέπτων, γεγονός που συνάδει με τον αναμενόμενο χρόνο ενεργοποίησης της αυτόματης προστασίας υπερφόρτωσης που (χειροκίνητα) καταγράφηκε στον σταθμό ελέγχου ισχύος που παρακολουθεί εξ αποστάσεως όλα τα δεδομένα στη Θεσσαλονίκη.

Ταυτόχρονα, οι γραμμές εναέριας τροφοδοσίας (και οι δύο γραμμές, μία για κάθε κατεύθυνση κίνησης) έχουν αποσπαστεί λόγω της σύγκρουσης, αλλά η παροχή ρεύματος είχε ήδη διακοπεί εντός 0,2-0,3 δευτερολέπτων από το βραχυκύκλωμα. Περίπου 0,3 δευτερόλεπτα μετά το τέλος των λάμψεων του τόξου, μια πύρινη σφαίρα αρχίζει να σχηματίζεται από το επίπεδο του εδάφους και επεκτείνεται πολύ γρήγορα προς τα πάνω, φτάνοντας σε μέγεθος περίπου 42 μέτρων σε διάμετρο, η οποία καίγεται για περίπου 2 δευτερόλεπτα.

Περίπου 2 δευτερόλεπτα μετά την αρχική ανάφλεξη, ξεκινά ένα δεύτερο στάδιο, όπου μπορεί να παρατηρηθεί ένα νέο πύρινο πλούμιο, που κινείται βόρεια, μακριά από την πύρινη σφαίρα του 1ου σταδίου. Αυτό το νέο πύρινο πλούμιο τροφοδοτεί την αρχική πύρινη σφαίρα μέχρι να αυξηθεί σχεδόν στο διπλάσιο μέγεθος (80 μέτρα) περίπου 4 δευτερόλεπτα μετά την ανάφλεξη.

Στη συνέχεια, περίπου 6,5 δευτερόλεπτα μετά την αρχική ανάφλεξη, η πύρινη σφαίρα εισέρχεται στη φάση εξάντλησής της και τελικά σβήνει περίπου 12 δευτερόλεπτα μετά την αρχική ανάφλεξη. Όπως μπορεί να παρατηρηθεί στην κάμερα της Αιγαίου Οδού που ακολουθεί την ίδια κίνηση, η φωτιά δεν σβήνει με το σβήσιμο της πύρινης σφαίρας, αλλά συνεχίζει να καίγεται ως πυρκαγιά λίμνης, βάζοντας φωτιά στο Βαγόνι Εστιατόριο κατά τη διάρκεια ενός επόμενου σταδίου.

Δύο ξεχωριστές πυρκαγιές σε δεξαμενές συνεχίζουν να καίγονται στο επίπεδο του εδάφους αφού οι πύρινες σφαίρες του 1ου και 2ου σταδίου έχουν σβήσει από μόνες τους, υποδεικνύοντας την αρχή ενός νέου, τρίτου σταδίου. Η πυρκαγιά δεξαμενής #1 φαίνεται να καίγεται έντονα, κοντά στις μηχανές του εμπορικού τρένου, για περίπου 30 δευτερόλεπτα. Μετά από αυτό, συνεχίζει για άγνωστο χρονικό διάστημα καίγοντας με μικρότερες φλόγες που μπορούν να φανούν από βίντεο επιβατών αλλά δεν είναι αρκετά μεγάλες για να καταγραφούν από τις απομακρυσμένες κάμερες που επιβλέπουν τη σκηνή. Τα στοιχεία βίντεο δείχνουν ισχυρότερες φλόγες για 20 δευτερόλεπτα και στη συνέχεια μείωση του μεγέθους της φλόγας που κρύβει την πυρκαγιά από την οπτική επαφή, επομένως δεν είναι δυνατό να εκτιμηθεί με ακρίβεια η διάρκεια αυτής της πυρκαγιάς δεξαμενής.

Είναι πολύ πιθανό ότι αυτή η πυρκαγιά υδάτινης επιφάνειας #1 κάποια στιγμή θέρμανε το σιλικονούχο λάδι μέσα στον μετασχηματιστή της πρώτης εμπορικής ατμομηχανής 120-022 και μικρότερες ποσότητες σιλικονούχου λαδιού που είχαν ήδη χυθεί στην περιοχή και επιπλέον ποσότητα που διέρρευσε από τις ρωγμές του περιβλήματος του μετασχηματιστή. Αυτό δημιουργεί μια μικρότερη δευτερεύουσα πυρκαγιά του σιλικονούχου λαδιού που μπορεί να παρατηρηθεί σε βίντεο επιβατών 20-30 λεπτά μετά τη σύγκρουση και η τοποθεσία και το μέγεθός της μπορεί να εντοπιστεί από το λευκό υπόλειμμα (SiO2) που υποδεικνύει καύση σιλικονούχου λαδιού όπως παρατηρείται στην περιοχή μετά την πυρκαγιά.

Η πυρκαγιά υδάτινης επιφάνειας #2 καίγεται με πολύ ισχυρή φλόγα για τουλάχιστον 60 δευτερόλεπτα πριν προστεθούν άλλα εύφλεκτα υλικά (αλλαγή χρώματος φλόγας), γεγονός που έκανε την πυρκαγιά να συνεχίσει να καίγεται εντονότερα για τουλάχιστον 60 λεπτά μετά τη σύγκρουση. Αυτή η πυρκαγιά έγινε τόσο ισχυρή στα πρώτα 30 λεπτά που η πρώτη προσπάθεια πυρόσβεσης στις 00:02 (43 λεπτά μετά την έναρξη της πυρκαγιάς) από ένα μόνο πυροσβεστικό όχημα που άντλησε νερό από τις σιδηροδρομικές γραμμές προς την παρακάτω φωτιά, είχε ελάχιστη έως αμελητέα επίδραση.

Δεν υπάρχουν αρκετές φωτογραφίες και βίντεο για να παρακολουθήσουμε τη φθίνουσα πορεία αυτής της φωτιάς μέχρι που στις 02:09 φαίνεται να καίγεται με μικρότερη φλόγα και έπειτα στις 03:28 φαίνεται σχεδόν σβησμένη (χωρίς ορατές φλόγες από το εξωτερικό). Πλάνα από drone με υπέρυθρη κάμερα από περίπου 05:30 δείχνουν μια θερμή περιοχή μέσα στα απομεινάρια του Βαγονιού Εστιατορίου που υποδεικνύει μια μικρή φωτιά που σιγοκαίει απαρατήρητη από το εξωτερικό. Έξι ώρες αργότερα, στις 11:33 το πρωί της 1ης Μαρτίου, καπνός φαίνεται να βγαίνει από τα απομεινάρια του Βαγονιού Εστιατορίου όταν ένας γερανός προσπαθεί να σηκώσει ένα τμήμα ακριβώς σε αυτό το σημείο, δείχνοντας ότι μια φωτιά σιγόκαιγε μέσα στο Βαγόνι Εστιατορίου για 12 ώρες.

Άσχετα με την Πυρκαγιά στην Πισίνα #2, μια τρίτη φωτιά ξεκίνησε από μια αταυτοποίητη μικρή πηγή ανάφλεξης στο μπροστινό μέρος του βαγονιού Β2. Αυτή η φωτιά, που ξεκίνησε από το επίπεδο του εδάφους και αναρριχήθηκε προς τα πάνω για να αρχίσει να καίει το βαγόνι Β2 από τη μία άκρη ως την άλλη, ήταν αρχικά πολύ μικρή και δεν θεωρήθηκε απειλητική από τους επιβάτες που διέφευγαν. Σύμφωνα με το χρονοδιάγραμμα που καταγράφηκε με ακρίβεια από φωτογραφίες και βίντεο, αυτή η φωτιά κατανάλωσε διαδοχικά με αργό ρυθμό το συνολικό μήκος του βαγονιού Β2, διαμερίσματα 3 έως 10, για μήκος περίπου 16 μέτρων, σε περίπου 40 λεπτά.

Στις 02:12, μια φωτογραφία του τόπου του ατυχήματος δείχνει τη μεγάλη φωτιά στο Βαγόνι Εστιατόριο να μειώνεται, με φωτιά και πυκνό καπνό να εξακολουθούν να βγαίνουν από τα απομεινάρια του Βαγονιού Εστιατορίου και με άλλες δύο μικρές φλόγες να παραμένουν στο μπροστινό και πίσω μέρος του βαγονιού Β2. Μια προσπάθεια πυρόσβεσης που καταγράφηκε στις 02:32 δείχνει αφρό να αντλείται προς το βαγόνι, χωρίς να είναι σαφές αν έπαιξε ρόλο στην πραγματική κατάσβεση της φωτιάς που είχε ήδη καταναλώσει το συνολικό μήκος του βαγονιού.

Από την εξέταση όλων των διαθέσιμων βίντεο (2 κάμερες από τον Αυτοκινητόδρομο Αιγαίου, 1 κάμερα από το «Μαλιακός-Κλειδί», 4 σύντομα βίντεο που τραβήχτηκαν από επιβάτες) μπορούν να γίνουν οι ακόλουθες παρατηρήσεις σε σχέση με το γεγονός.

Ο όρος «έκρηξη» έχει διπλή σημασία της ανάφλεξης (υποηχητική ταχεία καύση κάποιου είδους καυσίμου με εξωτερικό οξειδωτικό) και της έκρηξης (υπερηχητική έκρηξη εξαιρετικά εκρηκτικού υλικού). Σε αυτό το ατύχημα, η έκρηξη που παρατηρήθηκε ήταν πιθανότατα μια ανάφλεξη – και όχι μια έκρηξη – όπως μπορεί να παρατηρηθεί στη διάσπαση καρέ-καρέ της ανάφλεξής του. Επίσης, δεν υπάρχουν αναφορές για υπερηχητικό ήχο ή έκρηξη που ακούστηκε ή έγινε αισθητή από οποιονδήποτε από τους επιζώντες, υποδεικνύοντας περαιτέρω ανάφλεξη και όχι έκρηξη.

Το πρώτο ηλεκτρικό τόξο που καταγράφεται σε βίντεο μπορεί να παρατηρηθεί σε ύψος που αντιστοιχεί στο ύψος της αλυσοειδούς γραμμής πάνω από τις γραμμές του τρένου. Αυτό το τόξο πιθανότατα προκαλείται από την ατμομηχανή επιβατικής αμαξοστοιχίας που ανυψώνεται προς τα πάνω και έρχεται σε επαφή με τη γραμμή αλυσοειδών.

Η ανάφλεξη παρατηρείται περίπου 0,3 δευτερόλεπτα μετά την παρατήρηση του ηλεκτρικού τόξου και ξεκινά στο επίπεδο του εδάφους (προσέξτε το ημισφαιρικό σχήμα) με την τεράστια ποσότητα σπινθήρων από τα φρένα έκτακτης ανάγκης που κλειδώνουν τους τροχούς και των δύο αμαξοστοιχιών (σύμφωνα με τις μαρτυρίες των θυμάτων) να είναι η πιο πιθανή πηγή ανάφλεξης.

Μια σύγκριση μεταξύ των γωνιών θέασης των τριών διαθέσιμων καμερών με μια προσπάθεια (μέσω τριγωνισμού σε συνδυασμό με κινηματική ανάλυση της ακολουθίας σύγκρουσης) για τον εντοπισμό του ακριβούς σημείου αρχικής ανάφλεξης δείχνει ένα πιθανό σημείο ανάφλεξης στην περιοχή μεταξύ της 2ης ατμομηχανής του εμπορευματικού τρένου 63603 και του πρώτου συρμού της ίδιας αμαξοστοιχίας.

Η ακόλουθη σειρά εικόνων (καρέ από το βίντεο του Αυτοκινητοδρόμου Αιγαίου) ξεκινά στα 2 δευτερόλεπτα μετά την αρχική ανάφλεξη που ξεκίνησε στο σημείο που υποδεικνύεται από το κόκκινο βέλος. Όπως μπορεί να παρατηρηθεί από αυτά τα καρέ βίντεο, ένα σκούρο ακανόνιστο σχήμα κινείται προς βορρά για διάρκεια περίπου 4 δευτερολέπτων, κατά τη διάρκεια της οποίας μπορούν να παρατηρηθούν ισχυρές φλόγες να βγαίνουν. Η απόσταση που διανύθηκε ήταν περίπου 40 μέτρα, επομένως αυτό δίνει μια μέση ταχύτητα 10 m/sec ή 36 χλμ/ώρα για το βαγόνι μέχρι να σταματήσει.

Το σχήμα της αρχικής ανάφλεξης και της επακόλουθης βολίδας είναι σύμφωνο με το υγρό πτητικό καύσιμο και όχι με το υγροποιημένο αέριο, το οποίο θα δημιουργούσε πυρκαγιά εκτόξευσης και όχι λοφίο πυρκαγιάς. Η πυρκαγιά είναι “μια φλόγα καυσίμου υψηλής θερμοκρασίας που απελευθερώνεται υπό πίεση σε συγκεκριμένο προσανατολισμό” που σημαίνει ότι μια πυρκαγιά θα έχει διαφορετικό σχήμα και τυχαίο προσανατολισμό (όχι μόνο προς τα πάνω). Περαιτέρω ένδειξη αυτού, είναι η ύπαρξη των δευτερευουσών πυρκαγιών πισίνας που συνέχισαν να καίνε και που δεν μπορούσαν να δημιουργηθούν από ένα αέριο. (μια φωτιά πετρελαίου θα έπεφτε γρήγορα στο έδαφος).

Το δεύτερο στάδιο της ανάφλεξης φαίνεται να περιλαμβάνει ένα ξεχωριστό σημείο ανάφλεξης, ξεκινώντας από το εσωτερικό της αρχικής σφαίρας πυρκαγιάς. Η διάρκεια αυτού του 2ου σταδίου, το πραγματικό ύψος των λοφίων της φωτιάς και η τροφοδοσία της βολίδας, υποδεικνύουν ότι μια σημαντική ποσότητα (μάζα) καυσίμου εμπλέκεται σε αυτό το στάδιο, δημιουργώντας αυτού του είδους τη μορφή λοφίου και τροφοδοτώντας την αρχική βολίδα για περίπου 4 δευτερόλεπτα έως ότου σταματήσει η κίνηση και η βολίδα εισέλθει στην εξάντλησή της φάσης. Δεδομένου του παρόμοιου χρώματος της φλόγας και των παρόμοιων χαρακτηριστικών καύσης, μπορούμε να υποθέσουμε με ασφάλεια ότι ο τύπος του καυσίμου που καίγεται είναι ο ίδιος όπως στο Στάδιο 1. Αυτό αποτελεί ένδειξη ότι είτε: 1) ένας δεύτερος όγκος του ίδιου καυσίμου καίγεται ενώ κινείται προς βορρά, είτε 2) ότι ο αρχικός όγκος, αφού έχει χυθεί ένα μέρος του περιεχομένου του κατά τη διάρκεια του Στάδιο 1 (bition from the βόρεια, τώρα) η κίνηση του επιβατικού τρένου.

Τα παραπάνω καρέ από το βίντεο του Αυτοκινητόδρομου Αιγαίου (Εικόνα 59) δεν επιτρέπουν την αναγνώριση του σκούρου ακανόνιστου σχήματος. Για να μπορέσουμε να αναγνωρίσουμε αυτό το τμήμα της επιβατικής αμαξοστοιχίας που έκανε τη βολίδα να κινηθεί προς τα βόρεια, συσχετίστηκαν στοιχεία από το βίντεο που έχει καταγράψει το συμβάν από τη νότια πλευρά (κάμερα «Μαλιακός-Κλειδί») και άλλα διαθέσιμα βίντεο που συνέλεξαν οι επιβάτες λίγα λεπτά μετά τη σύγκρουση.

Τα βίντεο των επιβατών δείχνουν μια πολύ ισχυρή αλλά πολύ συγκεντρωμένη φωτιά να καίει σφοδρά από το κάτω μέρος του βαγονιού του εστιατορίου (το χρώμα προστέθηκε κίτρινο) ενώ τα υπολείμματα της ατμομηχανής επιβατικής αμαξοστοιχίας (συμπεριλαμβανομένου του μετασχηματιστή γεμάτο με λάδι σιλικόνης) μπορούν να παρατηρηθούν σε πολύ κοντινή απόσταση αλλά σαφώς δεν φλέγονται. Αυτή η παρατήρηση μπορεί να επαληθευτεί με την εξέταση των υπολειμμάτων των τρένων την επόμενη μέρα (Εικόνα 60, Εικόνα 61), όπου είναι σαφές ότι η ατμομηχανή (προστέθηκε το πράσινο χρώμα) έχει καταστραφεί μηχανικά και, όπως ο μετασχηματιστής (το κόκκινο χρώμα προστέθηκε), έχει μόνο σημάδια καύσης στη μία πλευρά, ενώ το βαγόνι του εστιατορίου (το μπλε χρώμα προστέθηκε) καταναλώνεται πλήρως από τη φωτιά.

Ακολουθώντας αυτή τη φωτιά προς τα πίσω στο χρόνο, είναι πολύ πιθανό η φωτιά που κατέκαψε το βαγόνι του εστιατορίου να είναι η ίδια φωτιά που έχει καταγραφεί 4 λεπτά μετά τη σύγκρουση, που καίγεται από το κάτω μέρος του (τραυματισμένο και λυγισμένο σε σχήμα S) βαγονιού εστιατορίου (το χρώμα προστέθηκε κίτρινο). Είναι επίσης η ίδια πυρκαγιά που παρατηρείται από την κάμερα «Μαλιακός-Κλειδί» (Εικ. Υ), ως αδιάλειπτη συνεχόμενη κίνηση από το λοφίο πυρκαγιάς (στάδιο 2) προς τη φωτιά της πισίνας #2 (στάδιο 3).

Οι δύο πυρκαγιές της πισίνας μπορούν να παρατηρηθούν να καίνε τυχόν εναπομείναν καύσιμα που δεν καταναλώθηκαν στη βολίδα. Συγκρίνοντας τη γεωμετρία των νυχτερινών καρέ του βίντεο με τις εικόνες από το φως της ημέρας, επιβεβαιώνεται ότι οι δύο πυρκαγιές στην πισίνα βρίσκονται εκεί όπου βρέθηκαν στοιχεία πυρκαγιάς το πρωί.

Όταν ακολουθούμε τη λογική αυτών των παρατηρήσεων, είναι πολύ απίθανο η ατμομηχανή και ο μετασχηματιστής της που είναι γεμάτος με λάδι σιλικόνης να έπαιξαν πρωταρχικό ρόλο στην πυρκαγιά του σταδίου 2 και στην πυρκαγιά στο στάδιο 3 της πισίνας #2.

Αυτή η φωτιά που κατατρώει το βαγόνι του εστιατορίου δεν είναι εύκολο να αξιολογηθεί καθώς δεν είναι φωτιά ανοιχτής πισίνας σε καθαρό έδαφος, αλλά φωτιά που ξεκινά ανάμεσα στα συντρίμμια των βαγονιών και στη συνέχεια τροφοδοτείται από τα υλικά της άμαξας και πιθανότατα από τα λάδια σιλικόνης που διαρρέουν από τον μετασχηματιστή της ατμομηχανής (που τροφοδοτεί τη φωτιά κοντά σε ένα υπερυψωμένο). Η σταδιακή αλλαγή του χρώματος της φλόγας (από μωβ-λευκό σε βαθύ κίτρινο) είναι επίσης συνεπής με την υπόθεση ότι το αρχικό καύσιμο είναι ενεργό μόνο κατά τα πρώτα λεπτά και στη συνέχεια εμπλέκονται άλλα καύσιμα.

Ένα βίντεο που τραβήχτηκε από έναν επιβάτη 2 λεπτά μετά τη σύγκρουση δείχνει αυτή τη φωτιά να καίει τα υπολείμματα του βαγονιού του εστιατορίου με δυνατή φλόγα για τουλάχιστον 60 δευτερόλεπτα πριν προστεθούν άλλα εύφλεκτα υλικά (αλλαγή χρώματος φλόγας). Ένα άλλο βίντεο, που τραβήχτηκε από απόσταση, 14 λεπτά μετά τη σύγκρουση, δείχνει ότι οι φλόγες έχουν μεγαλώσει σε μεγαλύτερο μέγεθος και αυτή η φωτιά συνεχίζει να μεγαλώνει για τα επόμενα 30 λεπτά, όπως καταγράφηκε από διάφορα άλλα βίντεο από επιβάτες και άτομα έκτακτης ανάγκης.

Λόγω έλλειψης σαφούς καταγραφής της συνολικής κατανάλωσης της αρχικής πηγής καυσίμου, είναι δύσκολο να ποσοτικοποιηθεί η πυρκαγιά #2 στην πισίνα με απόλυτη ακρίβεια. Ωστόσο, υπάρχουν έγκυρες παρατηρήσεις που μπορούν να γίνουν από τα γεγονότα που καταγράφηκαν καθώς και από υπολογισμούς χρησιμοποιώντας τα εργαλεία που παρέχονται από το USNRC (www.nrc.gov):

Λαμβάνοντας υπόψη τα πρώτα λεπτά της πυρκαγιάς στην πισίνα #2, το μικρό αποτύπωμα της αρχικής πυρκαγιάς όπως καταγράφηκε από τα βίντεο που τράβηξαν οι επιβάτες, δίνει ένα κατά προσέγγιση μέγεθος όχι μεγαλύτερο από 10 τετραγωνικά μέτρα. Με γενόσημο καύσιμο υδρογονανθράκων 300, λίτρων, τροφοδοτεί φωτιά πισίνας 10 τετραγωνικών μέτρων. υπολογίζεται μια εκτιμώμενη διάρκεια 290 δευτερολέπτων (4,8 λεπτά) και 12 μέτρα ύψος φλόγας.

Για να εκτιμηθεί η διάρκεια μιας δευτερεύουσας πυρκαγιάς πισίνας που τροφοδοτείται με λάδια σιλικόνης, μια ποσότητα 1500 λίτρων λαδιού σιλικόνης που τροφοδοτεί μια φωτιά πισίνας 30 τετραγωνικών μέτρων (μεγαλύτερη περιοχή σύμφωνα με το αποτύπωμα των στριμμένων και παραμορφωμένων υπολειμμάτων του βαγονιού του εστιατορίου) δίνει μια εκτιμώμενη διάρκεια 160 λεπτών.

Δεν είναι σαφές σε ποιο σημείο η φωτιά ξεκίνησε να καίει τα υλικά του βαγονιού του εστιατορίου, αλλά από την μεταγενέστερη εξέταση της διάταξης των συντριμμιών, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι λάδι σιλικόνης αποστραγγίζεται αργά από τον μετασχηματιστή επιβατικής αμαξοστοιχίας και τροφοδοτεί αυτή τη φωτιά που συνέχισε να καίει για τουλάχιστον 90 λεπτά με ισχυρές φλόγες.

Όπως φαίνεται από την απομακρυσμένη κάμερα «Μαλιακός-Κλειδί» μέχρι περίπου 18 δευτερόλεπτα μετά τη σύγκρουση, η φωτιά στην πισίνα #1 από την άλλη, έκαιγε έντονα για πολύ σύντομο χρονικό διάστημα στις γραμμές κοντά στις ατμομηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας. Μετά από αυτό, οι μεγαλύτερες φλόγες σβήνουν και οι μικρότερες φλόγες συνεχίζουν να καίνε στο επίπεδο του εδάφους, όπως παρατηρείται από βίντεο που τράβηξε ο επιβάτης 4 λεπτά μετά τη συντριβή (Εικόνα 64).

Χρησιμοποιώντας τα εργαλεία που παρέχονται από το USNRC (www.nrc.gov) για την εκτίμηση της κατά προσέγγιση ποσότητας καυσίμου που καταναλώθηκε κατά τη διάρκεια αυτής της πυρκαγιάς πισίνας #1, και υποθέτοντας μια έκταση 40 τετραγωνικών μέτρων και μια διαρροή 100 λίτρων γενικού καυσίμου υδρογονανθράκων, μπορεί να υπολογιστεί μια διάρκεια πυρκαγιάς πισίνας 25 δευτερολέπτων. Μια δευτερεύουσα φωτιά που συνέχισε να καίει τοπικά τροφοδοτήθηκε για λίγο από λάδι σιλικόνης που βγήκε από τις μικρές ρωγμές των δύο μετασχηματιστών, όπως μπορεί να συναχθεί από το κατάλοιπο λευκής σκόνης SiO2 (διοξείδιο του πυριτίου, πυρίτιο) που φαίνεται στις εικόνες (π.χ. Εικόνα 66).

Το ποσό δεν μπορεί να προσδιοριστεί ποσοτικά καθώς δεν έχουμε αρχείο για την έναρξη και τον τερματισμό αυτού του γεγονότος, αλλά μπορεί να είναι σχετικά μικρό, δεδομένης της μικρής ποσότητας λευκών υπολειμμάτων που βρέθηκαν στη σκηνή. Επίσης, η μεγάλη ποσότητα άκαυτου λαδιού που μούσκεψε το έδαφος κάτω από τις δύο ατμομηχανές και στη γύρω περιοχή δίνει ένδειξη ότι η φωτιά στην πισίνα #1 σβήνει μόνη της πριν καεί η συνολική ποσότητα λαδιού στον μετασχηματιστή και στην περιοχή. Η φωτιά αυτή δεν προκάλεσε τραυματισμό σε επιβάτες και δεν κατέστρεψε κανένα βαγόνι ή μέρος των τρένων.

Επιπλέον, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 δεν έδειξε καμία περαιτέρω αλληλεπίδραση με τη φωτιά, εκτός από μια πολύ μικρή τοπική πυρκαγιά μέσα στον σπασμένο μετασχηματιστή της πρώτης ατμομηχανής 120-022 και μια μικρή φωτιά σε πισίνα έξω από τις δύο ατμομηχανές που καίγονται στο έδαφος (Εικόνα 65) και δημιουργούν υπολείμματα στο πλάι και των δύο ατμομηχανών. Το λευκό υπόλειμμα παραπάνω υποδηλώνει και πάλι την καύση λαδιού σιλικόνης.

Το γεγονός ότι η φωτιά στην πισίνα #1 άφησε δύο διαφορετικά υπολείμματα είναι μια άμεση ένδειξη ότι δύο διαφορετικά καύσιμα φαίνεται να εμπλέκονται στο συμβάν: 1) λευκό υπόλειμμα, που είναι SiO2, χαρακτηριστικό για την καύση λαδιού σιλικόνης, και 2) μαύρο υπόλειμμα με ίχνη ξυλενίου, σύμφωνα με καύσιμα υδρογονανθράκων. Η μικρή ποσότητα SiO2 που παρατηρήθηκε κατά τη συντριβή είναι σύμφωνη με την εντοπισμένη πυρκαγιά στην «πισίνα» μετά την αρχική ανάφλεξη, αλλά όχι την ποσότητα που μπορεί να αναμένεται εάν καεί μεγάλη ποσότητα καυσίμου.

Σύμφωνα με την έκθεση πραγματογνωμοσύνης του Καθ. Κωνσταντόπουλου, «τα 2400 κιλά λαδιού πυριτίου μετασχηματιστή θα είχαν ως αποτέλεσμα περίπου 1,94 μετρικούς τόνους διοξειδίου του πυριτίου (SiO2) ως υπόλειμμα καύσης, το οποίο θα διασκορπιζόταν σε όλες τις επιφάνειες και θα έδινε μια χαρακτηριστική λευκή, σκονισμένη υφή παντού. Αυτό δεν παρατηρήθηκε σε κλίμακα, εκτός από μερικές πολύ εντοπισμένες περιοχές όπου κάηκε λάδι μετασχηματιστή».

Δεν ελήφθησαν δείγματα χώματος και υλικού ή επιχρίσματα από επιφάνειες από τον τόπο του ατυχήματος πριν τα υπολείμματα των τρένων είχαν ήδη μεταφερθεί στο χωράφι Κουλούρι. Κατόπιν αιτήματος των οικογενειών των θυμάτων, ο δικαστής διέταξε τη λήψη δειγμάτων από το έδαφος στον τόπο του ατυχήματος και από τα υπολείμματα των τρένων στο Κουλούρι, στις 28 Μαρτίου 2023, 29 ημέρες μετά το ατύχημα. Τα αποτελέσματα της χημικής ανάλυσης (που έγινε από το επίσημο Εργαστήριο Χημείας του Κράτους) κρίθηκαν ασαφή, λόγω της καθυστέρησης των 28 ημερών και της μόλυνσης της σκηνής.

Ακόμα κι έτσι, μια παρατήρηση που μπορεί να σημειωθεί είναι το γεγονός ότι βρέθηκαν ίχνη διαφόρων υδρογονανθράκων, μεταξύ των οποίων τα πιο αξιοσημείωτα ίχνη ξυλολίου που βρέθηκαν στον αριθμό δείγματος EMP12-21 σε δείγμα εδάφους στο πλάι των τροχιών. Όταν πραγματοποιήθηκε δεύτερη δειγματοληψία και ανάλυση τον Οκτώβριο του 2023, δύο δείγματα εδάφους που ελήφθησαν από την ίδια ακριβώς περιοχή (δείγματα αριθ. EMP51-5 και EMP51-6) δεν περιείχαν ξυλόλιο, γεγονός που υποδηλώνει ότι το ξυλόλιο δεν υπάρχει συνήθως ως αποτέλεσμα ρύπανσης ή άλλων φυσικών λόγων. Αυτό ενισχύει την ανώμαλη παρουσία ξυλολίου στο πρώτο δείγμα.

Εάν γινόταν σωστή δειγματοληψία και ανάλυση στον τόπο του ατυχήματος την 1η Μαρτίου 2023 (10-12 ώρες μετά το ατύχημα), θα υπήρχαν αρκετές πληροφορίες για τον προσδιορισμό του τύπου και της θέσης της πηγής για το άγνωστο καύσιμο (αναφ. στην αυτοψία).

Η σύγκριση της σχετικά μικρής ποσότητας καυσίμου που φαίνεται να τροφοδοτεί τη φωτιά της πισίνας #1 σε σύγκριση με τις ποσότητες που εμπλέκονται κατά τη διάρκεια της αρχικής βολίδας, του λοφίου πυρκαγιάς του σταδίου 2 και των δύο πυρκαγιών πισίνας #1 και #2, οδηγεί στην υπόθεση ότι το υπόλοιπο καύσιμο που δεν καταναλώθηκε κατά την αρχική απελευθέρωση και τη βολίδα, δεν χύθηκε στο έδαφος (….). Αυτή η υπόθεση είναι μια πιθανή εξήγηση για μια συνολική ποσότητα καυσίμου που μοιράζεται μεταξύ διαφορετικών σταδίων, δηλαδή μια πρώτη απελευθέρωση για να τροφοδοτήσει την αρχική βολίδα, μια δεύτερη απελευθέρωση για να τροφοδοτήσει το κινούμενο πυροσβεστικό λοφίο και την υπόλοιπη ποσότητα που τροφοδοτεί τη φωτιά της πισίνας ξεκινώντας τη φωτιά που κατέκαψε το αυτοκίνητο του εστιατορίου.

Δεδομένων των τεχνικών χαρακτηριστικών τους και των ποσοτήτων των υλικών στα τρένα που θεωρητικά θα μπορούσαν να συνεισφέρουν (π.χ. μπαταρίες υγρών σε εμπλεκόμενα κινητήρια σύνολα και βαγόνια επιβατών, ηλεκτρονικό υγρό στον μετατροπέα έλξης, ψυκτικό μέσο για κλιματιστικά ανά επιβατικό βαγόνι, δεξαμενές πεπιεσμένου αέρα σε κάθε ατμομηχανή), αυτά δεν παρέχουν αρκετό καύσιμο για να εξηγήσει τη δημιουργία και ανάπτυξη της «μπάλας». Επιπλέον, η τεχνική περιγραφή του βαγονιού του εστιατορίου (πούλμαν WRMZ) δεν αναφέρει καμία εγκατάσταση οποιουδήποτε τύπου υγραερίου και οι πληροφορίες που παρέχονται είναι ότι δεν πραγματοποιείται πραγματικό μαγείρεμα στο τρένο. Μόνο ηλεκτρικές τοστιέρες σάντουιτς και φούρνοι μικροκυμάτων χρησιμοποιούνται για να ζεσταθεί το προμαγειρεμένο φαγητό. Επομένως, αποκλείοντας οποιοδήποτε άλλο εύφλεκτο υλικό από το Restaurant Car και εξαλείφοντας όλες τις άλλες πιθανότητες, η πιο πιθανή εξήγηση για τα παραπάνω ευρήματα φαίνεται να είναι ένας άγνωστος όγκος υγρού καυσίμου που παγιδεύεται μέσα στην στροφή S του πλαισίου του Restaurant Car κατά τη 2η σύγκρουση μεταξύ του Restaurant Car και της πρώτης πλατφόρμας του 63503.

Με τις πληροφορίες που είναι διαθέσιμες μέσω του βίντεο από 3 διαφορετικές κάμερες που έχουν καταγράψει το συμβάν να είναι οι μόνες διαθέσιμες αποδείξεις, επιχειρήθηκαν επίσης προσπάθειες υπολογισμού ή/και προσομοίωσης των πιθανών αιτιών της ανάφλεξης, της βολίδας και των πυρκαγιών, μέσω αντίστροφης μηχανικής.

Για αυτό, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ απευθύνθηκε σε ιδρύματα με ειδική τεχνογνωσία σε θέματα ατυχημάτων, εκρήξεων και πυρκαγιών. Πέντε από αυτούς, από διάφορες χώρες, αρνήθηκαν να υποστηρίξουν την έρευνα για συγκεκριμένους και νόμιμους λόγους. Ωστόσο, ήταν δυνατό για τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ να οργανώσει την απαραίτητη υποστήριξη όπως περιγράφεται παρακάτω.

Πρώτον, το RI.SE, ένα κρατικό ερευνητικό ινστιτούτο που συνεργάζεται με τον ακαδημαϊκό χώρο, τη βιομηχανία και την κοινωνία ως κεντρικό τμήμα του σουηδικού συστήματος καινοτομίας, ανατέθηκε για ένα έργο αξιολόγησης διάρκειας 2 εβδομάδων σχετικά με τη δυνατότητα ανάφλεξης γνωστών υλικών και ουσιών στο τρένο.

Το RI.SE παρείχε μια έκθεση που προσφέρει γνώμη σχετικά με την πιθανότητα διάσπασης υγρού λαδιού σιλικόνης σε σταγονίδια μεγεθών που κυμαίνονται από 0,5 έως 4 mm και αυτά τα σταγονίδια διασκορπίζονται σε μια περιοχή που θα ήταν σύμφωνη με τις παρατηρήσεις για το μέγεθος της βολίδας και τα ευρήματα στο σημείο του ατυχήματος. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, είναι δυνατό να υπάρξει διάσπαση του ελαίου πυριτίου με τέτοιο τρόπο ώστε σταγονίδια των αναφερόμενων μεγεθών να δημιουργηθούν και να διασκορπιστούν στην περιοχή. Έτσι, ο μηχανισμός της ανάφλεξης του λαδιού σιλικόνης και της δημιουργίας μιας βολίδας θεωρείται θεωρητικά δυνατός σύμφωνα με αναφορές στη βιβλιογραφία.

Επιπλέον, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ επικοινώνησε με τον κ. Κωνσταντόπουλο, Καθηγητή Χημικής Μηχανικής στο Εργαστήριο Τεχνολογίας Αερολυμάτων & Σωματιδίων του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, με ερωτήσεις σχετικά με την πιθανότητα σχηματισμού εύφλεκτου μείγματος αερολύματος από λάδι σιλικόνης ως άμεση αιτία της συντριβής. Ο καθηγητής Κωνσταντόπουλος προσέφερε μια σύντομη τεχνική έκθεση για τα εν λόγω ζητήματα, δηλώνοντας ότι, δεδομένου του περίπου χρόνου 0,4 δευτερολέπτων για την αρχική ανάφλεξη και ανάπτυξη της βολίδας, δεν υπάρχει ρεαλιστικός τρόπος να υποδηλωθεί ότι μια τέτοια μεταφορά ενέργειας και ανάφλεξη και καύση λαδιού σιλικόνης θα μπορούσε ενδεχομένως να συμβεί στο δεδομένο χρονικό πλαίσιο και ρυθμό ανάπτυξης της βολίδας. Επιπλέον, ο καθηγητής Κωνσταντόπουλος υπολόγισε την ποσότητα λευκής σκόνης (διοξείδιο της σιλικόνης, SiO2) που θα είχε σχηματιστεί μετά την καύση 2,4 μετρικών τόνων λαδιού PDMS, σε ποσότητα 1,94 μετρικών τόνων που σαφώς δεν υπήρχαν στο σημείο του ατυχήματος.

Παράλληλα, υπό την επίβλεψη της EDAPO, εκτελέστηκαν προσομοιώσεις υπολογιστικής δυναμικής ρευστών (CFD) σε μια προσπάθεια να αναδημιουργηθεί το συμβάν όπως καταγράφηκε από τις κάμερες χρησιμοποιώντας μόνο μαθηματικά μοντέλα υπολογιστή και τα εργαλεία οπτικοποίησης τους.

Το ire Dynamics Simulator (FDS) είναι ένα μοντέλο CFD ροής ρευστού που βασίζεται στη φωτιά. Το λογισμικό επιλύει αριθμητικά μια μορφή των εξισώσεων Navier-Stokes κατάλληλη για χαμηλή ταχύτητα, θερμικά καθοδηγούμενη ροή, με έμφαση στη μεταφορά καπνού και θερμότητας από πυρκαγιές.
– Το Smokeview (SMV) είναι ένα πρόγραμμα οπτικοποίησης που χρησιμοποιείται για την εμφάνιση της εξόδου των προσομοιώσεων FDS και CFAST.

Τα προηγμένα χαρακτηριστικά των μοντέλων CFD (όπως ο χειρισμός σύνθετων τρισδιάστατων γεωμετριών και περιβαλλόντων, η ανάλυση αντιδραστικής ή μη ροής συμπιεστών ή μη συμπιεστών ρευστών) είναι αποδεκτά και έγκυρα επιστημονικά εργαλεία για την υποστήριξη της αξιολόγησης δυναμικών συνεπειών στην προοπτική εφαρμογής σε προηγμένες μελέτες ασφάλειας που αφορούν πυρκαγιές και εκρήξεις. Αυτό επιβεβαιώθηκε από ειδικούς από τα πανεπιστήμια της Πίζας και της Γάνδης, με τα οποία ήρθαν σε επαφή κατόπιν σύστασης του TU Delft ως γνωστοί διεθνείς ειδικοί στον τομέα της CFD.

Τόσο το Πανεπιστήμιο της Πίζας όσο και το Πανεπιστήμιο της Γάνδης προσέφεραν μια γνώμη σχετικά με την επιστημονική εγκυρότητα της ανάλυσης CFD για τη μοντελοποίηση των αναφλέξεων. Επιπλέον, η ΕΟΔΑΣΑΑΜ ανέθεσε σύμβαση στο Πανεπιστήμιο της Γάνδης για να επανεξετάσει τις εργασίες για την ανάλυση CFD του ατυχήματος στα Τέμπη, όπως είχε ήδη γίνει από την EDAPO. Αυτή η ανασκόπηση κατέληξε σε μια αναφορά που παρείχε μια τεχνική γνώμη σχετικά με την εγκυρότητα των μεταβλητών και των παραμέτρων για μοντελοποίηση που είχαν χρησιμοποιηθεί μέχρι τώρα στις προσομοιώσεις CFD, προκειμένου να αναπαραχθεί το γεγονός όπως καταγράφηκε από τις κάμερες με τα πιο ρεαλιστικά σενάρια. Η προσαρμογή ορισμένων από τις μεταβλητές και τις παραμέτρους οδήγησε σε ένα βελτιωμένο και πιο αξιόπιστο σύνολο προσομοιώσεων και αναλύσεων CFD, που οδήγησε στα ακόλουθα ευρήματα:
Μεταξύ των διαφορετικών τύπων καυσίμων υδρογονανθράκων που δοκιμάστηκαν, διαπιστώθηκε ότι τα αποτελέσματα ήταν πολύ παρόμοια για πολλούς διαφορετικούς τύπους καυσίμων με παρόμοιες φυσικές ποσότητες, με πιο σημαντική παράμετρο τη μάζα του καυσίμου. Υγραέριο, καύσιμο βενζίνης, μείγμα νάφθας κ.λπ. ίδιας συνολικής μάζας παρέχουν σχεδόν το ίδιο αποτέλεσμα (παρόμοιο μέγεθος και διάρκεια βολίδας) με πολύ μικρές μόνο διαφορές στο σχήμα της βολίδας.

Οι υπολογισμοί, με τα μαθηματικά μοντέλα CFD, υποδεικνύουν ότι χρειάζονται περίπου 2500 κιλά γενικού καυσίμου υδρογονάνθρακα για να αναδημιουργηθούν τα 3 διακριτά στάδια (1000, 1200 και 300 κιλά αντίστοιχα) της έκρηξης, της βολίδας και της δευτερεύουσας πυρκαγιάς πισίνας που καταγράφηκαν στα 3 βίντεο από 3 διαφορετικές γωνίες.

Η διάρκεια της απελευθέρωσης καυσίμου κατά το στάδιο 2 (περίπου 4 δευτερόλεπτα) και το παρατηρούμενο αποτέλεσμα (το μέγεθος της βολίδας αυξάνεται από 40 έως 80 μέτρα σε διάμετρο) υποδεικνύουν μια ποσότητα καυσίμου που υπολογίζεται σε περίπου 1200 kg από τις προσομοιώσεις CFD. Εάν αληθεύει, αυτό αποκλείει την πιθανότητα υγρού καυσίμου (λαδιού σιλικόνης από τον μετασχηματιστή ή άλλου υγρού καυσίμου από άγνωστη πηγή) να «πιτσίλισει» παντού στο βαγόνι του εστιατορίου, επειδή μια τέτοια ενέργεια δεν μπορούσε να συγκρατήσει και να απελευθερώσει 1000 kg καυσίμου για 4 δευτερόλεπτα. Η μόνη τέτοια δυνατότητα θα ήταν να εισέλθει το υγρό καύσιμο στο βαγόνι του εστιατορίου από τα σπασμένα παράθυρά του, αλλά οι 6 επιζώντες του βαγονιού του εστιατορίου δεν υποστηρίζουν κάτι τέτοιο, ούτε έχουν τραυματισμούς εγκαυμάτων που να συνάδουν με 1000 κιλά καυσίμου που καίγονται στο εσωτερικό του βαγονιού τους.

Περαιτέρω εκτιμάται ότι ποσότητα 300 κιλών καυσίμου υδρογονάνθρακα μπορεί να ενεπλάκη στην πυρκαγιά #2 στην πισίνα, καίγοντας το βαγόνι του εστιατορίου, το οποίο συνέχισε να καίει για περισσότερες από 2 ώρες με την τροφοδότηση από λάδι σιλικόνης και τα υλικά των εσωτερικών εξαρτημάτων της αμαξοστοιχίας. Ωστόσο, δεν είναι δυνατός ο ακριβής υπολογισμός αυτής της ποσότητας λόγω του άγνωστου χρόνου δευτερογενούς ανάφλεξης των πρόσθετων καυσίμων που εμπλέκονται, κάτι που ισχύει και για την ποσότητα καυσίμου που κάηκε στην άλλη φωτιά της «πισίνας».

Η εξέταση του βίντεο και η αντίστοιχη ανάλυση CFD για το 2ο στάδιο της ανάφλεξης δείχνουν προς μία μόνο πηγή για το 2ο στάδιο της ανάφλεξης. Αν και δεν είναι δυνατό να επιβεβαιωθεί ότι το καύσιμο για το 1ο στάδιο της ανάφλεξης έχει την ίδια προέλευση με το καύσιμο για το 2ο στάδιο, είναι πολύ πιθανό και τα 3 στάδια του φαινομένου να καίνε την ίδια πηγή καυσίμου.

Χρησιμοποιώντας τις παραδοχές του RI.SE (484), εκτελέστηκε μια επιπλέον προσομοίωση CFD χρησιμοποιώντας τη μικρότερη διάμετρο σταγονιδίων που αναφέρεται (0,5 mm) και πλήρη ψεκασμό ολόκληρης της μάζας του καυσίμου, η οποία είχε ως αποτέλεσμα τα ακόλουθα ευρήματα:
– Το λάδι σιλικόνης του τύπου που χρησιμοποιείται στους μετασχηματιστές ισχύος των ατμομηχανών δεν μπορούσε με κανέναν τρόπο να εκραγεί και να δημιουργήσει μια μεγάλη βολίδα. Ακόμα κι αν προστέθηκαν μεγάλες πηγές θερμότητας και ανοιχτές φλόγες ως πιθανή πηγή ανάφλεξης και ακόμη και αν το λάδι σιλικόνης ψεκαζόταν με διάφορους τρόπους σε έναν τοίχο για να δημιουργηθεί διασπορά και μικρότερα σταγονίδια, το μόνο πιθανό αποτέλεσμα ήταν μια πολύ σύντομη ανάφλεξη 0,3-0,4 δευτερολέπτων που δεν διαδόθηκε στην υπόλοιπη ποσότητα του λαδιού.

Αυτό επιβεβαιώνεται περαιτέρω από την εξέταση της εξωτερικής χύτευσης των τριών μετασχηματιστών, δείχνοντας ότι η ποσότητα λαδιού σιλικόνης που θα μπορούσε ενδεχομένως να διαφύγει κατά τα πρώτα 0,3-0,4 δευτερόλεπτα δεν θα ήταν αρκετή για τη μεγάλη μπάλα φωτιάς που παρατηρήθηκε.

Η παραπάνω προσομοίωση ανταποκρίνεται επίσης στη διαπίστωση ότι δεν υπάρχει μηχανισμός δημιουργίας λεπτής ομίχλης σταγονιδίων σε αυτό το στάδιο, αφού το αρχικό σημείο πρόσκρουσης είναι τώρα 5-6 δευτερόλεπτα στο παρελθόν, 30 μέτρα προς τα νότια και με τον άνεμο να φυσάει προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αυτό το γεγονός από μόνο του θα πρέπει να αποκλείει οποιοδήποτε καύσιμο με παρόμοια χαρακτηριστικά με τα λιπαντικά σιλικόνης.

Ακόμα κι αν η υπόθεση της ανάφλεξης και της δημιουργίας της αρχικής βολίδας μπορούσε να γίνει αποδεκτή, το 2ο στάδιο της βολίδας είναι πιο δύσκολο να εξηγηθεί με λάδι σιλικόνης ως καύσιμο: το νέφος της φωτιάς παρατηρείται ότι βγαίνει από μια πηγή καυσίμου που καίει ήδη έντονα, προφανώς χωρίς πρόσθετη πηγή θερμότητας και σε θερμοκρασία περιβάλλοντος. Οι επιζώντες από το βαγόνι του εστιατορίου δεν ανέφεραν καμία σημαντική αλλαγή θερμοκρασίας σε αυτό το στάδιο και δεν παρουσίασαν εγκαύματα λόγω ακτινοβολίας. Αυτά τα στοιχεία δείχνουν το γεγονός ότι το άγνωστο καύσιμο είναι πτητικό και πολύ εύφλεκτο. Οι λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τις αρχικές συνθήκες CFD, τις τεχνικές παραμέτρους και τα αποτελέσματα δοκιμών βρίσκονται στο Παράρτημα αυτής της έκθεσης.

Σύνοψη

Η παρουσία εύφλεκτης ουσίας με τα χαρακτηριστικά όπως καθορίστηκαν στις προηγούμενες αναλύσεις δεν αναφέρεται στα έγγραφα μεταφοράς της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503. Επίσης, τα πρόσφατα δημοσιευμένα βίντεο της αμαξοστοιχίας 63503, αν και δεν έχουν τεθεί ακόμη στη διάθεση του ΕΟΔΑΣΑΑΜ από τη δικαστική έρευνα, δεν καθιστούν ορατή τη μεταφορά αντιπροσωπευτικής ποσότητας εύφλεκτου υλικού σε τοποθεσία που συνάδει με τα παραπάνω ευρήματα. Η ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει αυτό το γεγονός, αλλά αυτό δεν απορρίπτει τις παραπάνω παρατηρήσεις (4.4.3.1) που είναι σαφώς τεκμηριωμένες.

Οι παρατηρήσεις αυτές, μαζί με τις προσομοιώσεις που έγιναν, επιβεβαιώνουν το συμπέρασμα που έβγαλε και ο Καθ. Κωνσταντόπουλος: «Η μεγάλη βολίδα στο σιδηροδρομικό ατύχημα των Τεμπών που συνέβη μέσα σε 0,5 sec από τη σύγκρουση των τρένων δεν μπορεί να αποδοθεί στο λάδι του μετασχηματιστή (PDMS) το οποίο αν και εύφλεκτο σε αρκετά υψηλές θερμοκρασίες (> 400 μπορεί να είναι ευγενικό λόγω της αντίδρασης). Επιπλέον, η απουσία λευκής σκόνης (διοξείδιο της σιλικόνης, SiO2) στον τόπο του ατυχήματος, σε ποσότητες που θα δικαιολογούσαν την καύση μεγάλης ποσότητας λαδιού σιλικόνης, είναι άλλη μια σαφής ένδειξη ότι δεν συνέβη τέτοιο περιστατικό. Ως εκ τούτου, η προέλευση της βολίδας που συνάδει με μερικούς τόνους εύφλεκτου πτητικού καυσίμου πρέπει να αναζητηθεί αλλού». Η μάζα αυτού του εύφλεκτου πτητικού υγρού έχει υπολογιστεί, μέσω της μοντελοποίησης CFD, της τάξης μεγέθους των 2,5 τόνων. Μέχρι στιγμής, η έρευνα δεν έχει εντοπίσει καμία ουσία, με τις ιδιότητες και τη συνολική μάζα που είναι γνωστό ότι υπήρχε στο τροχαίο υλικό, που θα μπορούσε να είχε αυτόν τον ρόλο. Παρόμοια με τα προηγούμενα βήματα (488), η ΕΟΔΑΣΑΑΜ θα ​​αναθέσει σε ένα διάσημο ινστιτούτο για να επανεξετάσει την εγκυρότητα των μεταβλητών και των παραμέτρων που χρησιμοποιήθηκαν στην αναθεωρημένη ανάλυση CFD.

Παρά την αβεβαιότητα σχετικά με την πηγή του παρατηρούμενου φαινομένου, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ επέλεξε ρητά να μην αναβάλει τη δημοσίευση αυτής της έκθεσης. Καταρχάς, η βολίδα και η πυρκαγιά που ακολούθησε «μόνο» είχαν αντίκτυπο στις συνέπειες του ατυχήματος, χωρίς να συνεισφέρουν στα αίτια του. Το πιο σημαντικό, το ελληνικό σιδηροδρομικό σύστημα πρέπει να γνωρίζει και να αποδεχτεί τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας ατυχήματος το συντομότερο δυνατό, προκειμένου να μπορέσει να ξεκινήσει την απαραίτητη διαδικασία βελτίωσης.

Τι έγινε με την 717

Τα μέλη της επιτροπής αναφέρθηκαν επίσης στα ανθρώπινα λάθη και τα σημαντικά «κενά» σε προσωπικό και ελέγχους. Επισημάνθηκε, δε, ότι όσοι καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 έχουν συμβάλει αποφασιστικά στην τραγωδία.

Ο κ. Παπαδημητρίου ανέφερε ότι αβελτηρίες και εγκληματικά λάθη υπάρχουν στην Ελλάδα επί σειρά ετών εξηγώντας πως «η 717 θα έπρεπε να ολοκληρωθεί από το 2016. Η καθυστέρηση έπαιξε ρόλο στο δυστύχημα και το ελληνικό κράτος εγκατέλειψε το σιδηρόδρομο. Τα μνημόνια αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό». Αναφέρθηκε επίσης στις τραγικές καθυστερήσεις στον σιδηρόδρομο και δεσμεύτηκε πως θα συμβάλλει για «να μην υπάρξει ξανά νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο».

Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023, σημειώνεται μεταξύ άλλων.

Τα λάθη του σταθμάρχη, τι δεν έκανε ο μηχανοδηγός

Το πόρισμα επισημαίνει και τα σημαντικά κενά σε προσωπικό και διαδικασίες ελέγχου. Όπως σημειώνεται, η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, που αφορούσε την ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία.

Επιπλέον, το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο είχε ήδη υποστεί σημαντικές επιπτώσεις από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν το 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτή η κατάσταση οδήγησε σε χρόνια προβλήματα στη συντήρηση του δικτύου, στη συνεχή υποβάθμιση των υποδομών και στη διαρκή έλλειψη προσωπικού.

Σύμφωνα με τους ερευνητές, το σύστημα δεν είχε καταφέρει να ανακάμψει πλήρως μέχρι τις αρχές του 2023, γεγονός που συνέβαλε στις συνθήκες που οδήγησαν στο δυστύχημα.

Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.

Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».

Όπως σημειώνεται στο πόρισμα: «Τελικά, το δυνητικό εμπόδιο, όπου οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της χορηγηθείσας εξουσιοδότησης κίνησης, χάθηκε. Αν και θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να εξηγήσει αυτό, είναι ότι δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο για τους μηχανοδηγούς να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας στο εν λόγω τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων, και για τους εμπλεκόμενους μηχανοδηγούς ακόμη και στο τμήμα που οδηγούσαν για να φτάσουν στο σταθμό Λάρισας, από το Παλαιοφάρσαλο».

Τι ειπώθηκε για το μπάζωμα

«Αυτό που έγινε, που καταστράφηκαν τα στοιχεία σε τρεις μέρες, δεν έπρεπε να συμβεί. Αυτό δεν πρέπει να ξαναγίνει (…)», ξεκαθάρισε ο κ. Καπετανίδης. «Υπάρχουν απλά διαπιστώσεις για το τι πήγε λάθος στον τόπο του δυστυχήματος. Δεν μπορεί η Επιτροπή να πάρει θέση αν έγινε εσκεμμένα ή από λάθος, απλά λέει πως έγιναν όλα λάθος», πρόσθεσε ο κ. Παπαδημητρίου.

Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης τύπου, που ξεκίνησε με ενός λεπτού σιγή στη μνήμη των θυμάτων, όπως τόνισε ο κ. Παπαδημητρίου, πρέπει να ζητηθεί μία μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των νεκρών, οι οποίοι μπήκαν σε έναν μεγάλο αγώνα για να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ για την αναζήτηση της αλήθειας και πρόσθεσε ότι Οργανισμός έχει στόχο να αναδείξει τη σειρά αβελτηριών, εγκληματικών λαθών και παραλείψεων, επί σειρά ετών. Επιπλέον έκανε λόγο για την ανάγκη άμεσης “ιεροποίησης” του σημείου ακριβώς μετά το δυστύχημα, έτσι ώστε να υπήρχε η δυνατότητα πρόσβασης σε πολύτιμες πληροφορίες για τη διερεύνηση.

Καμία παρέμβαση

Ξεκάθαρος ως προς το ότι δεν υπήρξε καμία κυβερνητική παρέμβαση κατά την διάρκεια έρευνας και σύνταξης του πορίσματος ήταν ο κ. Παπαδημητρίου. «Είχα πει πως αν δεχόμουν παρέμβαση, θα παραιτούμουν. Είμαι εδώ, δεν παραιτήθηκα, άρα δεν έγινε καμία παρέμβαση», είπε ερωτώμενος σχετικά.

Ως προς τον ελληνικό σιδηρόδρομο, οι εμπειρογνώμονες έκαναν λόγο για «διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010».  «Υπάρχουν κακοσυντηρημένες υποδομές, έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών και έλλειψη χρηματοδότησης. Χαρακτηριστικό είναι ότι δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών. Το προσωπικό εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι επιτρεπτό, δεν γίνεται να δουλεύεις με δύο ρεπό τον μήνα», σημείωσε ο κ. Καπετανίδης.

«Δεν μπορώ να απαντήσω αν σήμερα το τρένο είναι ασφαλές. Οι άνθρωποι που δουλεύουν στον σιδηρόδρομο είναι πολύ αφοσιωμένοι. Ξέρουμε ότι γίνονται προσπάθειες για έναν ασφαλή σιδηρόδρομο, όμως θεωρούμε ότι πρέπει να υιοθετηθούν οι συστάσεις μας για έναν στοιχειωδώς ασφαλή σιδηρόδρομο», ανέφερε ο κ. Ακού, σε σχετική ερώτηση…

Παρατηρήσεις ασφαλείας:

Αν και δεν συνδέεται με τα αίτια του ατυχήματος ή τη σοβαρότητα των συνεπειών, η έρευνα εντόπισε μια σειρά πρόσθετων στοιχείων που σχετίζονται με την ασφαλή διαχείριση συμβάντων στους ελληνικούς σιδηροδρόμους.

Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο.

Αποτέλεσμα αυτού είναι το γεγονός ότι δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. Η γνώση για τη σωστή εφαρμογή του «Σχεδίου Διαχείρισης Ανθρώπινων Απωλειών» έλειπε σε αρκετές από τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών.

Η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων για μια περαιτέρω διερεύνηση ανέδειξε αρκετά ελαττώματα, με αποτέλεσμα την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτίων και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών:

Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.

Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.

Συστάσεις ασφαλείας:

Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.

Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.

Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Ετσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.

Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει τη διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.

Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.

Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.

Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ενωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη-μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της Ε.Ε. σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.

Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την Ε.Ε. στο εθνικό-πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Εκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.

Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για τον συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.

Η αντίδραση από την πλευρά των των συγγενών

Το παρών στη συνέντευξη Τύπου έδωσαν δικηγόροι αλλά και συγγενείς των θυμάτων. Μετά το τέλος της παρουσίασης ο Αντώνης Ψαρόπουλος, πατέρας της αδικοχαμένης Μάρθης, τόνισε ότι η δικαίωση για αυτόν θα έρθει με την ετυμηγορία της ελληνικής δικαιοσύνης. Επεσήμανε ότι τα στοιχεία του πορίσματος ρίχνουν φως σε πολλές από τις παθογένειες αλλά αποκαλύπτουν και συγκεκριμένες παραβάσεις που έγιναν την ημέρα της τραγωδίας.

O πρόεδρος του Οργανισμού Χρήστος Παπαδημητρίου παραχώρησε δηλώσεις στους δημοσιογράφους.

«Σήμερα είναι μια δύσκολη ημέρα για εμάς, γιατί μετά από αγωνιώδη προσπάθεια, έστω έπειτα από έναν χρόνο μετά από την επίσημη έναρξη διερεύνησης, βγάλαμε αυτό το πόρισμα το οποίο συντάχθηκε από ανεξάρτητη επιτροπή κυρίως ξένων εμπειρογνωμόνων. Θα έλεγα ότι είναι μια αξονική και μαγνητική τομογραφία μαζί του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος, της κατάστασής του το ‘23 αλλά και των πραγμάτων που ακόμα χρειάζεται να ενισχυθούν και να βελτιωθούν για να μιλάμε για έναν ασφαλή ελληνικό σιδηρόδρομο. Προσπαθήσαμε να απαντήσουμε όλες τις ερωτήσεις. Ξέρουμε ότι η ελληνική κοινή γνώμη κυρίως ασχολείται με το θέμα της φωτιάς, γιατί κάποια από αυτά τα παιδιά κάηκαν από αυτή. Προσπαθήσαμε να δώσουμε απαντήσεις και σε αυτό. Αυτό που πρέπει να καταλάβετε όλοι είναι ότι εμείς δεν είμαστε πολυτεχνική σχολή, ούτε χημικοί μηχανικοί, αποταθήκαμε σε ιδρύματα, αλλά ο κύριος σκοπός της διερεύνησης του ατυχήματος είναι να ενισχυθεί η ασφάλεια στον σιδηρόδρομο», είπε αρχικά.

Σχετικά με το συμπέρασμα για τη φωτιά, ο κ. Παπαδημητρίου ανέφερε: «Κατά πάσα πιθανότητα, όπως σας το λέω, υπάρχει κάποιο άγνωστο υλικό το οποίο δεν μπορεί να εντοπιστεί στις αμαξοστοιχίες και σε αυτά που μετέφεραν. Αυτό είναι το πιο πιθανό σενάριο, όπως λέμε επιστημονικά. Δεδομένης της απώλειας στοιχείων από τον τόπο του ατυχήματος, δεν μπορεί κανείς με επιστημονική βεβαιότητα 100% να πει το τι έφταιξε στη φωτιά. Αυτό τουλάχιστον λέει η επιτροπή».

Ερωτηθείς, στη συνέχεια, να διευκρινίσει το «άγνωστο υλικό», τι μπορεί να είναι, αν υπάρχει κάποια εκτίμηση και σε τι ποσότητα, ο κ. Παπαδημητρίου δήλωσε: «Υπάρχει εκτίμηση ότι υπάρχει κάποιο εύφλεκτο υλικό, πτητικό, τουλάχιστον 2,5 τόνων».

Σε ερώτηση για το εάν υπάρχει εκτίμηση πού μπορεί να βρισκόταν, ανέφερε: «Δεν ήθελαν από την επιτροπή να μπουν σε αυτή τη συζήτηση. Αυτό που εμείς σαν συμβούλιο, χθες, που υιοθετήσαμε το πόρισμα χωρίς να αλλάξουμε, όπως είπα ούτε κόμμα, και ζητήσαμε να κάνουμε και θα κάνουμε είναι να προσπαθήσουμε να επιβεβαιώσουμε τα αποτελέσματα με κάποιο ίδρυμα, πανεπιστημιακό ή άλλο, που να έχει τέτοιο κύρος που κανείς να μην μπορεί να αμφισβητήσει. Ελπίζουμε εκεί που θα αποταθούμε αυτά τα αποτελέσματα που έχουμε βρει να επιβεβαιωθούν με τρόπο που να μην υπάρχει αμφισβήτηση. Σε κάθε περίπτωση, τα αποτελέσματα για εμάς είναι μια έρευνα που δεν σταματάει. Ό,τι καινούργιο στοιχείο υπάρχει, εμείς καλούμε όλους τους φορείς, συγγενείς, ΟΣΕ, Hellenic Train και όποιος άλλος έχει κάποιο στοιχείο μπορεί να μας το προσκομίσει. Δεν θα κρύψουμε τίποτα και αν βρούμε κάτι καινούργιο θα εκδοθεί συμπληρωματικό πόρισμα».

Αντώνης Ψαρόπουλος: Ήταν σαφής η απάντηση που λάβαμε για τη φωτιά

Ο πατέρας της Μάρθης, που χάθηκε στο δυστύχημα, και δικηγόρος Αντώνης Ψαρόπουλος αναφέρθηκε στα συμπεράσματα του πορίσματος, τονίζοντας ότι θα αισθανθεί ικανοποίηση όταν ακούσει τις δικαστικές αποφάσεις.

«Κατά την άποψή μου, έχει γίνει μια περιληπτική αναφορά στο πόρισμα, των κακώς κείμενων του ελληνικού σιδηροδρόμου, το τι θα πρέπει να αλλάξει. Έχουν αναφερθεί κατ’ επανάληψη 17 συστάσεις ασφαλείας που απευθύνονται σε όλους του εμπλεκόμενους φορείς που εφόσον εφαρμοστούν θα καταστεί ασφαλής ο ελληνικός σιδηρόδρομος. Αυτό το συμπέρασμα έχω βγάλει σήμερα από το πόρισμα της επιτροπής», είπε.

Ερωτηθείς εάν έλαβε απαντήσεις για τη φωτιά, απάντησε: «Ήταν σαφής η απάντηση που λάβαμε, όπου χαρακτηριστικά ανέφεραν ότι δεν αποτέλεσε αιτία κάποιο στοιχείο το οποίο αποτελούσε μέρος των συστημάτων των μηχανών, συμπεριλαμβανομένων και του ελαίου σιλικόνης των μετασχηματιστών. Αυτό το απέκλεισαν.

»Επίσης αναφέρθηκε ότι δεν έπρεπε να γίνουν οι παρεμβάσεις, το ξεμπάζωμα και το μπάζωμα, στον τόπο του δυστυχήματος. Θα έπρεπε αυτός ο τόπος να μείνει ανέγγιχτος και χαρακτηριστικά δηλώθηκε να μην ιεροποιηθεί εσπευσμένα, η τοποθέτηση μιας εκκλησίας, γιατί αυτό ήταν μια δικαιολογία που ακούστηκε αρχικά.

»Χρειάζεται σαφώς ενδελεχή μελέτη αυτό το πόρισμα, διότι απαρτίζεται από 170 σελίδες. Πρέπει να αναγνωστεί ξανά και ξανά γιατί προφανώς είναι αρκετά λεπτομερές. Αυτό που τόνισαν, επίσης, οι συγκεκριμένοι πραγματογνώμονες είναι ότι δεν υποκαθιστούν σε καμία περίπτωση τη Δικαιοσύνη και τα δικαστήρια και ελπίζουν ότι το δικό τους πόρισμα θα βοηθήσει προς τη σωστή κατεύθυνση για τη δικαστική διερεύνηση της υπόθεσης».

Αν αισθάνεται ικανοποιημένος από τα όσα άκουσε, ο κ. Ψαρόπουλος είπε: «Θα νιώσω ικανοποίηση όταν ακούσω τις δικαστικές αποφάσεις. Αυτή θα είναι η δική μου ικανοποίηση. Σήμερα ενίσχυσα την τεχνογνωσία μου, τη γνώμη μου καλύτερα για το τι έχει συντελέσει στην επέλευση αυτού του τραγικού δυστυχήματος-εγκλήματος. Η τελική δικαίωση θα έρθει από αλλού».

Μαρακάκης: Υπήρξαν τεράστια κενά στην έρευνα που εμπόδισαν τις Αρχές να φτάσουν στην αλήθεια

Ο δικηγόρος θυμάτων οικογενειών της τραγωδίας των Τεμπών, Γιάννης Μαρακάκης, στις δηλώσεις του αναφέρθηκε στις αντιδράσεις του κατά τη διάρκεια της συνέντευξης Τύπου. «Πρώτα απ’ όλα, δεν υπάρχει ικανοποίηση από τις διαπιστώσεις των επιστημόνων. Οι άνθρωποι αυτοί είχαν πολύ συγκεκριμένο πεδίο πάνω στο οποίο έπρεπε να δουλέψουν. Αφορούσε τις διαπιστώσεις για τα κενά σε ό,τι αφορά τα μέτρα ασφαλείας και τις συστάσεις τους για να μην ξαναϋπάρξει τέτοιο περιστατικό, για να διορθωθούν οι παθογένειες στον ελληνικό σιδηρόδρομο. Στο πλαίσιο αυτής της έρευνας, ερευνήθηκαν και κάποια συγκεκριμένα στοιχεία τα οποία και αναλύθηκαν, μεταξύ των οποίων ήταν οι αλλοιώσεις στον χώρο του δυστυχήματος, μετά από αυτό που προφανώς παρεμπόδισαν, παρακώλυσαν το έργο της Δικαιοσύνης και το δικό μας. Και βεβαίως η περίφημη πυρόσφαιρα της οποίας αποτέλεσε αντικείμενο έρευνας η αιτία, η εξέλιξή της και η σύνδεσή της με τους θανάτους κάποιων εκ των επιβατών, τους οποίους προσγείωσαν στο νούμερο 5-7, δηλαδή 5-7 από τους επιβάτες φαίνεται να έχασαν τη ζωή τους όχι από τη σύγκρουση, αλλά εξαιτίας της φωτιάς».

«Επειδή οι άνθρωποι αυτοί ήρθαν εδώ για εμάς, επειδή είναι εντελώς ασύνδετοι με την ανάκριση αλλά και με ό,τι έχει να κάνει με τη φασαρία και την αγωνία του κόσμου για το εάν υπήρχε συγκάλυψη, αν υπήρξε μπάζωμα, εάν υπήρχαν παράγοντες ή ξένο χέρι, εξωγενείς παράγοντες που έχουν παρεμποδίσει όλους εμάς να φτάσουμε στην αλήθεια, θεωρώ ότι σε μεγάλο βαθμό αιφνιδιάστηκαν και από τις ερωτήσεις που κάναμε και ίσως από το ύφος και τον τόνο μας. Επειδή είναι ξεκάθαρο ότι δεν ήρθαν εδώ ως δικαστές να προκαταλάβουν τη Δικαιοσύνη και είναι γνωστό πως ότι το πόρισμα θα δοθεί στην ανάκριση αυτό εκτιμάται ελεύθερα από τις δικαστικές αρχές, θεωρώ σε ό,τι αφορά τις οικογένειες ότι είναι ένα πρώτο βήμα που αφενός αναγνωρίζει τα τεράστια κενά και τις παθογένειες, αυτό το πολυπαραγοντικό πρόβλημα που οδήγησε στην τραγωδία και αφετέρου ότι αργότερα μετά την τραγωδία, δυστυχώς, υπήρξαν τεράστια κενά στην έρευνα που εμπόδισαν τις Αρχές να φτάσουν στην αλήθεια, σε σωστά στοιχεία.

»Παρ’ όλα αυτά, φαίνεται ότι το σύνολο των οικογενειών που πιστεύουν ότι υπήρξε είτε πολύ βαριά αμέλεια, να πω, είτε μεθόδευση σε ό,τι αφορά την αλλοίωση στοιχείων, μάλλον είχαν δίκιο. Και ότι εάν δεν είχαν συμβεί αυτές οι παρεμβάσεις με παραλείψεις ή με ενέργειες, σήμερα θα ήμασταν πολύ πιο κοντά στην αλήθεια στο τι οδήγησε σε αυτή την τραγωδία».

Λακαφώσης: Πλήρης η εικόνα που προκύπτει από το πόρισμα -Χρήσιμο για τη συνέχεια της διερεύνησης

Από την πλευρά του, ο Κώστας Λακαφώσης, ένας από τους τεχνικούς πραγματογνώμονες που έχουν διορίσει οικογένειες θυμάτων των Τεμπών, είπε: «Νομίζω είναι πολύ σημαντικό να διαβαστεί το πόρισμα. Δεν μπορεί κανείς να φτιάξει μια περίληψη. Είναι πολύ σημαντικό κάποιος να διαβάσει το πόρισμα, το οποίο περιέχει πάρα πολλά και πολύ σημαντικά στοιχεία. Έχω πλήρη εικόνα του πορίσματος».

Ερωτηθείς σχετικά με τον ισχυρισμό ότι είναι απίθανο να προκλήθηκε η πυρόσφαιρα από τα έλαια σιλικόνης και την αναφορά σε ένα άγνωστο καύσιμο, απάντησε: «Αυτά όλα περιγράφονται με πολύ μεγάλη λεπτομέρεια. Δεν είναι κάτι που μπορούμε να πούμε σε μία φράση. Πρέπει κάποιος να διαβάσει για να καταλάβει ότι εδώ το ζήτημα της διερεύνησης δεν είναι η γνώμη κάποιου ειδικού που θα τη μετρήσουμε σε αντίθεση με τη γνώμη κάποιου άλλου. Υπάρχουν πολύ συγκεκριμένα και πολύ αντικειμενικά δεδομένα τα οποία αναλύονται καρέ-καρέ. Θα αποφύγω να κάνω περίληψη, γιατί η περίληψη και οι ατάκες μπορεί να δώσουν μια λάθος εικόνα. Νομίζω ότι η εικόνα που προκύπτει από αυτό το πόρισμα είναι πολύ πλήρης, πολύ συγκεκριμένη και θεωρώ ότι έχει γίνει σωστή δουλειά και είναι χρήσιμο όλο αυτό για τη συνέχεια της διερεύνησης».

Ένταση προκάλεσε η απάντηση που έδωσε ο Bart Accou στο ερώτημα αν χάθηκαν στοιχεία εξαιτίας του «μπαζώματος». Όπως είπε, «φτάσαμε στο συμπέρασμα ότι αυτό που συνέβη εκεί έγινε λόγω έλλειψης γνώσης και προετοιμασίας των υπηρεσιών σε ένα τόσο μεγάλο γεγονός. Οι άνθρωποι δεν ήταν προετοιμασμένοι για αντιμετώπιση ενός τέτοιου δυστυχήματος». «Έχει σημασία αν έγινε από λάθος ή μεθοδευμένα», φώναξε  ο δικηγόρος συγγενών των θυμάτων Γιάννης Μαρακάκης  που παρακολουθούσε την παρουσίαση, με τους ειδικούς να απαντούν: «Εμείς δεν λέμε αν έγινε εσκεμμένα ή από λάθος. Η επιτροπή λέει ότι έγιναν όλα λάθος».

Ο Βασίλης Κοκοτσάκης, σε δημόσια ανάρτησή του, σχολίασε το πόρισμα της Επιτροπής Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ). «Επιτρέψτε μου ένα σχόλιο από έναν πυροσβέστη, απόφοιτο “Δημοτικού” σύμφωνα με τα τρολ…Για όλους όσους κατηγορησαν τους συγγενείς και την ομάδα μας ,ως διακινουντες θεωρίες συνωμοσίας.. Για όλους τους υπεύθυνους της Πολιτείας που αξιοποίησαν τα βολικά ελαια σιλικονης..», ανέφερε μεταξύ άλλων. Το πόρισμα της Επιτροπής Διερεύνησης, που αποκλείει τα έλαια σιλικόνης ως αιτία της πυρόσφαιρας και επιβεβαιώνει την παρουσία άγνωστου καυσίμου, αποτελεί μια καθοριστική εξέλιξη για την έρευνα.

Η ανάρτηση του αναφέρει:

Δείτε αναλυτικά τη σύνοψη του πορίσματος για τα Τέμπη

Πρώτος ομιλητής για την εισαγωγή και παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης είναι ο Πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου. Όπως ανέφερε: «Δεν υπήρχε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ όταν έγινε το δυστύχημα, η έλλειψη του ήταν αποτέλεσμα να χαθούν σημαντικά στοιχεία. Οι συγγενείς έκαναν την δουλειά με συλλογή στοιχείων. Μόνο ο ευρωπαϊκό οργανισμός θέλησε να στείλει τρεις ειδικούς, που στην πορεία έγιναν δύο. Βάσει του κανονισμού, το πόρισμα έρχεται με πλήρη ανεξαρτησία. Σαν Ελληνικό κράτος μας τιμά η παρουσία των διακεκριμένων ξένων στελεχών. Δεν είχαμε παρεμβάσεις από κανέναν. Την βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος. Η μη ιεροποίηση του χώρου δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία. Η σύμβαση 717 έπρεπε να λειτουργεί από το 2016 και ήταν ένας παράγοντας αλλά έπαιξαν ρόλο και η απαξίωση του σιδηροδρόμου και τα μνημόνια που αφαίρεσαν πόρους. Τα μνημόνια αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό. Ο εκσυγχρονισμός άργησε με τραγική καθυστέρηση, αυτό πρέπει να αλλάξει. Στόχος μας να μην υπάρξει ξανά νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο».

Στην συνέχεια τον λόγο πήρε ο Κωνσταντίνος Καπετανιδης Πολιτικός Μηχανικός Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ. Όπως ανέφερε ο κ. Καπετανίδης: Οι ταχύτητες των τρένων ήταν σημαντικές, εντός των ορίων. Υπήρχε διαταραχή μετατραυματικού στρες στους τραυματίες σε σημαντικό βαθμό. Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Αυτό ήταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού του συστήματος. Η μέρα ήταν περίεργη γεμάτη βλάβες και καθυστερήσεις. Η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή. Ο σταθμάρχης είχε μεγάλο φόρτο εργασίας, δούλευε σε λάθος θέση καθώς δεν μπορούσε να παρατηρεί συνεχώς τα λαμπάκια και να μιλάει επίσης ήταν φορτισμένος από το ίδιο λάθος που έκανε πριν. Ηταν τραγική η έλλειψη προσωπικού. Ανά χιλιόμετρο γραμμής 170.000 ευρώ, στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ το 2020. Αυτό που έπαιξε ρόλο η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών. Δεν ήταν στο βαθμό που έπρεπε. Τα καθήκοντα ενός σταθμάρχη είναι δύσκολα. Ο κόσμος δούλευε ατελείωτες ημέρες χωρίς ρεπό, μπορεί και 29 ημέρες τον μήνα. Εργαζόντουσαν πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό. Ο οδηγός της αμαξοστοιχίας κακώς δεν επανέλαβε την εντολή που του δόθηκε να πάει ευθεία και κακώς δεν σταμάτησε όταν είδε ότι η γραμμή είχε αλλάξει και δεν πήγαινε ευθεία. Τα περισσότερα από τα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια, τα οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν συγκρούσεις με περισσότερα από 36 χιλιόμετρα την ώρα. Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι από 5 μέχρι 7. Οι έρευνες έχουν δείξει πιθανή παρουσία ενός αγνώστου καυσίμου. 

Ο Αστέριος Αλεξάνδρου ,Πολιτικός Μηχανικός προσδεμένος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ πήρε τον λόγο αμέσως μετά. Σύμφωνα με τον κ. Αλεξάνδρου «Δεν εγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας.  Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια». Στην συνέχεια ο κ. Αλεξάνδρου μίλησε για 17 συστάσεις μεταξύ των οποίων: Η Hellenic Train πρέπει να αξιολογεί τακτικά τους μηχανοδηγούς. Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί συχνά το προσωπικό που σχετίζεται με την ασφάλεια. Ανάγκη να ενισχύσει η ΡΑΣ την ικανότητά της στην εποπτεία του συστήματος. Το Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης πρέπει να αναπτύξει οδηγίες για ενα σχέδιο διαχείρισης κρίσης έκτακτης ανάγκης.

Τον λόγο πήρε στην συνέχεια ο Bart Accou, Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ. Όπως ανέφερε: «Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας. Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην εταιρία και στους μηχανοδηγούς. Πήραμε αυτές τις πληροφορίες, θα δείτε στο πόρισμα. Οσον αφορά την επιλογή του προσωπικού ασχοληθήκαμε, έχουμε μία ισχυρή σύσταση ασφαλείας. Η επιθεώρηση του τόπου του ατυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που επίσημα μετέφερε το τρένο δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα. Tα αποτελέσματα των προσομοιώσεων θα αναλυθούν εκ νέου. Πρέπει να δοθούν οι απαντήσεις, έστω και αν είναι τραγικά δύσκολο.

Ερωτήσεις για το πόρισμα και την πορεία των ερευνών 

Bart Accou: Δεν μπορούμε να απαντήσουμε στο ερώτημα αν είναι ασφαλείς οι σιδηρόδρομοι

Απαντώντας σε ερώτηση για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων ο Bart Accou απάντηση: Δεν μπορούμε να απαντήσουμε στο ερώτημα αν είναι ασφαλείς οι σιδηρόδρομοι. Αυτοί που δουλεύουν στο σιδηρόδρομο είναι πάντως πολύ αφοσιωμένοι. Οι έλεγχοι γίνονται. Για να φτάσουμε σ’ έναν επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο, πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις». Σε επόμενη ερώτηση για την έρευνα απάντησε: «Στα τελευταία στάδια της έρευνας προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλους τους φορείς που παρουσιάσαμε τα στοιχεία μας και είχαμε συνεργασία
Τα ευρήματα για τα οποία ήταν αρμόδιοι μας έδωσαν τα λάβαμε υπόψη. Κάποια που ήταν αποδεκτά ενσωματώθηκαν και κάποιοι που δεν ήταν, απορρίφθηκαν. Το υπουργείο Μεταφορών δεν ενημερώθηκε για οποιδήποτε προσχέδιο του πορίσματος. Τους το ζήτησα μα αλλά προτίμησαν να μην μετέχουν στη διαδικασία».  Σε ερώτηση για τις 17 συστάσεις προς τον σιδηρόδρομο ανέφερε: «Στο επόμενο στάδιο εκτιμώ ότι θα πρέπει να υπάρχει ένα ολοκληρωμένο σχέδιο αλλά δεν μπορούμε εμείς να ξέρουμε πότε θα γίνει αυτό. Ευχόμαστε το νωρίτερο δυνατόν. Δεδομένου της πολυπολοκότητάς τους επαφίεται στους φορείς». Όσον αφορά τα αίτια της φωτιάς μετά την σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών απάντησε: « Συγκρίνοντας τα στοιχεία σε σχέση με την έκθεση των πραγματογνωμόνων έχουμε φτάσει στο συμπέρασμα ότι είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να παίξανε έναν βασικό ρόλο στο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας».

Σε ερώτηση για την σηματοδότηση ο κ .Αccu απάντησε: «Έχουμε κάνει δύο δυνατές συστάσεις ασφαλείας στον ΟΣΕ. Να ληφθούν υπόψιν οι κίνδυνοι. Και επίσης όλα τα στοιχεία των υποδομών του ΟΣΕ θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά. Υπάρχει σύσταση για να υπάρχει συνεχώς έλεγχος και αξιολόγηση των υποδομών του ΟΣΕ. Εγώ και ο συνάδελφός μου είμαστε εδώ για να υποστηρίξουμε τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ. Ο ρόλος μας ήταν απολύτως υποστηρικτικός προς τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Εμείς δεν έχουμε νομικά το δικαίωμα να επιβάλουμε τίποτα

O Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Αστέριος Αλεξάνδρου ανάφερε απαντώντας σε ερώτηση για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων «Εμείς δεν έχουμε νομικά το δικαίωμα να επιβάλουμε τίποτα. Κάθε 6 μήνες θα πρέπει να μας δίνουν feedback με έκθεση για το αν και πώς εφαρμόζονται. Την υλοποίηση πρέπει να επιβλέπει η ΡΑΣ. Το χρονοδιάγραμμα θα καθοριστεί από τους φορείς. Ολοι αυτοί ελέγχονται με συγκεκριμένο τρόπο. Εμείς δεν έχουμε αρμοδιότητα. Μπορούμε όμως να σχηματίζουμε εικόνα για να κάνουμε νέες συστάσεις ασφαλείας αργότερα».

Δείτε την συνέντευξη Τύπου

Οι πολιτικές αντιδράσεις μετά την ανακοίνωση του πορίσματος

Μετά την παρουσίαση του πορίσματος ο κυβερνητικός εκπρόσωπος, Παύλος Μαρινάκης, σχολίασε ότι επιβεβαιώνεται ότι εκείνη τη μοιραία νύχτα συναντήθηκαν μια σειρά από μοιραία ανθρώπινα λάθη σωρεία τραγικών ανθρώπινων λαθών με σωρεία μεγάλων διαχρονικών και κρίσιμων παθογενειών και παραλείψεων του ελληνικού κράτους. Χαρακτήρισε επίσης κατάκτηση για τη χώρα μας την ίδρυση του ανεξάρτητου οργανισμού. Σύμφωνα με τον κ. Μαρινάκη όπως είπε κατά την διάρκεια της ενημέρωσης των πολιτικών συντακτών το πόρισμα θα το αξιολογήσει η ελληνική δικαιοσύνη, όμως το πόρισμα δείχνει ότι δεν υπήρξε συγκάλυψη.

Για την πυρκαγιά μετά τη σύγκρουση ο κ. Μαρινάκης ανέφερε ότι το πόρισμα «κάνει μια σειρά από παραδοχές στο ζήτημα της πυρόσφαιρας και αφήνει ανοιχτό το θέμα άλλου υλικού. Δεν πήρε θέση, ζητά διερεύνηση. Ποια είναι η κατηγορία; Ότι είναι δεδομένο ότι υπάρχει υλικό και λαθρεμπορος. Εγώ δεν διάβασα κάτι τέτοιο. Πόρισμα που μιλάει για συγκεκριμένη εύφλεκτη ύλη εγώ δεν είδα»

«Το πόρισμα πρέπει να μας προβληματίσει κυρίως εμάς τους κυβερνώντες», σημείωσε ο κυβερνητικός εκπρόσωπος και πρόσθεσε: «Δεν το βλέπουμε ως αντικείμενο πανηγυρισμού και η υποστελέχωση και όλες οι παθογενειες, αλλά συγκάλυψη δεν φαίνεται πουθενά». «Κανένα σημείο του πορίσματος δεν δείχνει συγκάλυψη της κυβέρνησης», επέμεινε ο κ. Μαρινάκης, καταλήγοντας όμως ότι αυτό θα το αποφανθεί η δικαιοσύνη.

Νέα πυρά κατά της κυβέρνησης εξαπέλυσε ο Νίκος Ανδρουλάκης, αναφέροντας μεταξύ άλλων ότι το ΠαΣοΚ θα καταθέσει πρόταση δυσπιστίας την επόμενη εβδομάδα. Ο πρόεδρος του ΠαΣοΚ μιλώντας στην τηλεόραση του ΣΚΑΪ μετά την παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το δυστύχημα στα Τέμπη, ανέφερε χαρακτηριστικά: «Το πόρισμα αυτό δείχνει ότι η 717, δηλαδή η σύμβαση για την υλοποίηση της τηλεδιοίκησης, είναι ένα κρίσιμο στοιχείο για να μην είχε συμβεί ποτέ αυτή η τραγωδία. Τι είπαν λοιπόν σήμερα αυτοί οι άνθρωποι; Ό,τι είπε στην αρχή και η τριμελής Επιτροπή: ότι αν υπήρχε τηλεδιοίκηση, τα δυο αυτά τρένα δεν θα είχαν συγκρουστεί ποτέ.Όταν κάναμε προανακριτική για αυτό ακριβώς το θέμα, τι ψήφισε η ΝΔ; Όχι. Δηλαδή δεν επέτρεψε ο υπουργός που έχει την ευθύνη της υλοποίησης του έργου να πάει στη Δικαιοσύνη και να αναλάβει τις ευθύνες του ο κ. Καραμανλής. Αντί αυτού τον καταχειροκροτούσαν».

Για ψέματα του Μητσοτάκη τα οποία αποκαλύπτονται από το εν λόγω πόρισμα, μίλησε ο Νίκος Παππάς, σε παρέμβασή του στην Ολομέλεια της Βουλής, στη συζήτηση του νομοσχεδίου του υπουργείου Αγροτικής Ανάπτυξης.

«Πριν από μία ώρα ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ έδωσε στη δημοσιότητα το πόρισμά του. Στη σελίδα 104 κάνει σαφώς νύξη σε ίχνη ξυλολίου. Και ότι υπήρχαν δύο γραμμές υπολειμμάτων από καύσιμα. Και ότι τα έλαια σιλικόνης, παρά τα όσα έλεγαν διάφορα φερέφωνα όλο αυτό το διάστημα, δεν είναι ικανά να προκαλέσουν την πυρόσφαιρα», τόνισε.

«Τι άλλο λέει το πόρισμα; Ότι δεν υπήρξαν δείγματα πριν από το μπάζωμα. Το μπάζωμα του “καλού σκοπού”. Και ότι θα διευκολύνονταν η έρευνα και η τεκμηρίωση εάν δεν είχατε παρέμβει από τις πρώτες ώρες μετά το έγκλημα», συμπλήρωσε ο κοινοβουλευτικός εκπρόσωπος του ΣΥΡΙΖΑ-Προοδευτική Συμμαχία. Επισημαίνοντας ότι το «μπάζωμα» έγινε «χωρίς εισαγγελική εντολή […] διότι ρωτήσαμε την Εισαγγελία της Λάρισας αν είχε δώσει εντολή για παρέμβαση στο πεδίο και είπε όχι. Ξέρετε τι σημαίνει αυτό; Σημαίνει ότι οι εντολές ήταν πολιτικές. Και η διπλανή καρέκλα από εσάς, κύριε Τσιάρα, το διπλανό έδρανο, είναι το εδώλιο του κατηγορουμένου, διότι είπε ψέματα συνειδητά στον ελληνικό λαό ο κ. Μητσοτάκης. Μας είπε ότι το μπάζωμα έγινε για καλό σκοπό και ήρθε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ και λέει “το μπάζωμα έκρυψε στοιχεία”. Μας είπε ότι δεν υπήρχε τίποτα εύφλεκτο και ήρθε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ και λέει “υπάρχουν ίχνη ξυλολίου”».

Ο Νίκος Παππάς κατέληξε στην παρέμβασή του: «Ο ΣΥΡΙΖΑ-Προοδευτική Συμμαχία έχει προτείνει να κατατεθεί πρόταση δυσπιστίας. Εκεί έπρεπε να είναι ο κ. Μητσοτάκης και τρεις μέρες να απολογείται και να μας πει: ποιος του είπε ότι είναι ανθρώπινο λάθος, ποιος του είπε ότι δεν υπήρχει τίποτα εύφλεκτο; Να τον ενθαρρύνετε να είναι μάρτυρας στην προανακριτική επιτροπή. Να μας πει και ποιος τον ενημέρωσε και στη βάση ποιών πληροφοριών και ποιών ιεραρχήσεων, πήρε αυτές τις οδυνηρές για την αλήθεια και την κοινωνία μας αποφάσεις. Έρχεται, όμως, η μέρα της κρίσεως».