Η απόφαση του ΣτΕ εκδόθηκε με αφορμή υπόθεση νοσηλείας νεογνού τον Μάιο του 2004 και αφορά επείγοντα περιστατικά τα οποία δεν μπόρεσαν να αντιμετωπιστούν σε δημόσια νοσοκομεία διότι δεν υπήρχαν οι απαραίτητες μέθοδοι διάγνωσης ή επειδή δεν βρέθηκε κρεβάτι.

Η απόφαση σχετίζεται με περιστατικό από τον Μάιο του 2004, όταν η σύζυγος ασφαλισμένου, η οποία βρισκόταν στην 25η εβδομάδα κύησης εισήχθη εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου.

Μετά από δύο ημέρες γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε ΜΕΘ παρακολούθησης νεογνών, λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο. Το νεογνό, όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα στο γενικό νοσοκομείο παίδων η «Αγία Σοφία», διεκομίσθη δύο μήνες περίπου μετά. Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από 24.5. έως 29.6.2004, ανήλθαν σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.

Ο ΕΦΚΑ δέχθηκε ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, όμως δεν κατέβαλε ολόκληρο το ποσό των 24.370 ευρώ, επικαλούμενος το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσηλεία σε ιδιωτικά θεραπευτήρια και ενέκρινε αρχικά το ποσό των 8.599 ευρώ και εν συνεχεία επιπλέον 5.500 ευρώ.

Ο ασφαλισμένος, στη συνέχεια, άσκησε προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλλει, αλλά δεν έγινε δεκτή.

Μετά από αυτή την εξέλιξη, ο ασφαλισμένος προσέφυγε στη Δικαιοσύνη και το ΣτΕ, δεκαπέντε χρόνια μετά, τον δικαίωσε κρίνοντας ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών, στις οποίες αυτοί (σ.σ.: ασφαλισμένοι) υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».