Οι θεραπείες αυτές, που προστέθηκαν σχετικά πρόσφατα στη φαρέτρα μας, έχουν αλλάξει την ιστορία της νόσου, τόσο στο μεταστατικό όσο και στο πρώιμο στάδιο. Ωστόσο, παράλληλα αυξάνεται η επίπτωση της νόσου, γι’ αυτό και η πρόληψη εξακολουθεί να αποτελεί μια σημαντική παράμετρο στην αντιμετώπιση του μελανώματος.

Με αυτά τα δεδομένα, ποιος είναι πλέον ο ρόλος της χειρουργικής ογκολογίας στη θεραπεία της νόσου; Είναι πρωταγωνιστικός ή περνάει σε δεύτερη μοίρα;

Η χειρουργική ογκολογία και το μελάνωμα

Η χειρουργική ογκολογία παίζει σημαντικότατο ρόλο και στη διάγνωση και στη θεραπευτική αντιμετώπιση του μελανώματος. Είναι απαραίτητη για την ιστολογική διάγνωση και βοηθά στη θεραπευτική αντιμετώπιση: ως κύρια αρχική θεραπεία στην πρώιμη νόσο, ως θεραπεία αντιμετώπισης της μεταστατικής νόσου σε επιλεγμένες περιπτώσεις και ως τρόπος αντιμετώπισης των επιπλοκών κατά τη διάρκεια της συστηματικής θεραπείας. Θεμελιώδης αρχή της χειρουργικής ογκολογίας είναι η προσεκτική επιλογή των ασθενών που πρόκειται να ωφεληθούν από το χειρουργείο, επιλογή η οποία βασίζεται στον ενδελεχή προεγχειρητικό έλεγχο και στην εξειδικευμένη γνώση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών αυτής της τόσο ιδιαίτερης νεοπλασίας.

Τα χειρουργικά βήματα για την αντιμετώπιση του μελανώματος

Το πρώτο βήμα της είναι η ιστολογική επιβεβαίωση του μελανώματος και το αμέσως επόμενο είναι η ευρεία εκτομή (ή, αλλιώς, η συμπληρωματική εκτομή), με σκοπό τη μείωση των τοπικών υποτροπών. Τα χειρουργικά όρια της ευρείας εκτομής, που έχουν καθοριστεί από καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες μελέτες, εξαρτώνται από το πάχος του όγκου κατά Breslow. Έτσι, για παράδειγμα, για τα εντοπισμένα μελανώματα, είναι επαρκές το όριο 0,5-1 εκατοστό, ενώ για μελανώματα πάχους άνω των 2 χιλιοστών απαιτούνται όρια τουλάχιστον 2 εκατοστά γύρω από την ουλή της βιοψίας.

Το επόμενο βασικό βήμα της αρμοδιότητας της χειρουργικής ογκολογίας είναι η αντιμετώπιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων του μελανώματος. Η εμπειρία λέει ότι τα μελανώματα με πάχος μικρότερο των 0,8 χιλιοστών δεν εμφανίζουν σχεδόν ποτέ λεμφαδενικές μεταστάσεις. Ωστόσο, όσο πιο μεγάλο το πάχος ενός μελανώματος, τόσο πιο μεγάλη και η πιθανότητα να συνυπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις. Σε ποιες λεμφαδενικές ομάδες όμως; Καθώς, στα μελανώματα του κορμού η λεμφική παροχέτευση δεν είναι σαφής, πολλές ανατομικές θέσεις μπορεί να παροχετεύουν σε περισσότερες από μία ομάδες λεμφαδένων. Γι’ αυτό η εξέταση εκλογής είναι λεμφική χαρτογράφηση, καθώς μέσω αυτής αναδεικνύεται η σωστή λεμφαδενική δεξαμενή παροχέτευσης ενός μελανώματος.

Πότε απαιτείται βιοψία του λεμφαδένα φρουρού

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, στα μελανώματα με πάχος 0.8-1 χιλιοστά με εξέλκωση και σε όλα τα μελανώματα άνω του 1 χιλιοστού, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχουν κλινικώς διογκωμένοι λεμφαδένες, ή απομακρυσμένες μεταστάσεις, έχουμε ένδειξη για τη διενέργεια βιοψίας λεμφαδένα φρουρού. Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού είναι μια επέμβαση όχι μεγάλης βαρύτητας και με πολύ χαμηλή συχνότητα επιπλοκών.

Χρειάζεται λεμφαδενικός καθαρισμός;

Γνωρίζουμε ότι περίπου στο 20% των ασθενών στους οποίους ο λεμφαδένας φρουρός θα βρεθεί θετικός, θα υπάρχουν και άλλοι μικροσκοπικά διηθημένοι λεμφαδένες. Οπότε προκύπτει το ερώτημα. Αυτοί οι ασθενείς ωφελούνται από συμπληρωματικό λεμφαδενικό καθαρισμό;

Η Ευρωπαϊκή Ένωση Ιατρικής Ογκολογίας (ESMO) δεν συνιστά πλέον λεμφαδενικό καθαρισμό, ενώ η Αμερικανική Ένωση Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) τον συνιστά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Μελάνωμα και περιοχικές χημειοθεραπείες

Στην αντιμετώπιση του μελανώματος έχουν εφαρμογή και οι ονομαζόμενες «περιοχικές χημειοθεραπείες», οι οποίες είναι θεραπείες που συμπεριλαμβάνουν εκτεταμένες και εξειδικευμένες χειρουργικές επεμβάσεις σε συνδυασμό με την τοπική χορήγηση χημειοθεραπείας σε συγκεκριμένες περιοχές του σώματος, όπως είναι τα άκρα. Αυτού του είδους οι χημειοθεραπείες προσφέρουν τη δυνατότητα χορήγησης υψηλών δόσεων φαρμάκων, η οποία επιτυγχάνει υψηλή τοπική αποτελεσματικότητα με παράλληλη μείωση της επιβάρυνσης της συστηματικής κυκλοφορίας και, συνεπώς, λιγότερες συστηματικές παρενέργειες. Έτσι, στις περιπτώσεις που το μελάνωμα των άνω ή κάτω άκρων είναι ανεγχείρητο ή υποτροπιάζον, μπορεί να εφαρμοστεί η θεραπευτική μέθοδος που ονομάζεται απομονωμένη υπερθερμική διάχυση άκρων.

Η χειρουργική ογκολογία και το ολιγομεταστατικό μελάνωμα

Στο μεταστατικό μελάνωμα, υπάρχει μια υποομάδα ασθενών με ολιγομεταστατική νόσο ή με νόσο με πολύ αργή επιδείνωση. Η χειρουργική μεταστασεκτομών μπορεί, υπό προϋποθέσεις, να βοηθήσει και αυτούς τους ασθενείς.

Έτσι, αφενός οι συστηματικές θεραπείες για το μελάνωμα και αφετέρου η στοχευμένη και ογκολογικά ορθή εφαρμογή της χειρουργικής ογκολογικής θεραπείας, επιτρέπουν σήμερα στους ασθενείς με μελάνωμα, να απολαμβάνουν μακροχρόνια επιβίωση σε συνδυασμό με εξαιρετική ποιότητα ζωής.